docWniosek - studia podyplomowe
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek - studia podyplomowe
Pow iatow y Urząd Pracy w Wejherowie CE NT RUM AKT Y W IZ ACJ I Z AW O DO W EJ Ul. I Brygady Pancernej WP 32, 84-200 Wejherowo Tel.: 677-63-00, fax: 677-63-33, www.pupwejherowo.pl, e-mail: [email protected] , [email protected] Wejherowo, dnia……..…………... SPZ.623 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH 1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………....................... 2. Data urodzenia: ……………………………PESEL: ………………………………….. 3. Nr. ewidencyjny w PUP: ………………. Data rejestracji: …………………………… 4. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………… 5. Nr telefonu: …………………………………………………………………………….. 6. Dotychczasowa pomoc ze strony PUP: TAK NIE 7. Jeżeli tak to jakiej pomocy udzielono: …………………………………………………. 8. Posiadanie kwalifikacje ………………………………………………………………… (zawód wyuczony) ………………………………………………………………………………………………. (nazwa i rok ukończenia szkoły wyższej) 9. Wnioskuję o dofinansowanie kosztów studiów podyplomowych ………………………………………………………………………………………………. (kierunek studiów podyplomowych) Prowadzonych przez: ………………………………………………………......................... ………………………………………………………………………………………………. (pełna nazwa i adres organizatora studiów podyplomowych) w wysokości……………………………… Uzasadnienie celowości studiów podyplomowych (w celu uprawdopodobnienia, że ukończenie w/w studiów zapewni wnioskodawcy uzyskanie odpowiedniej pracy): …………………………………………………………………………………………………... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. Pow iatow y Urząd Pracy w Wejherowie CE NT RUM AKT Y W IZ ACJ I Z AW O DO W EJ Ul. I Brygady Pancernej WP 32, 84-200 Wejherowo Tel.: 677-63-00, fax: 677-63-33, www.pupwejherowo.pl, e-mail: [email protected] , [email protected] ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Oświadczenie: Oświadczam, że: - zostałem poinformowany(a) o zasadach dofinansowania studiów podyplomowych i po uzyskaniu zgody zobowiązuję się do podpisania dwustronnej umowy, w której zostaną określone warunki dofinansowania, - zostałem pouczony(a) o konieczności dostarczania zaświadczenia z uczelni, za każdy miesiąc osobno, o uczestnictwie w zajęciach studiów podyplomowych zgodnie z programem studiów (zaświadczenie jest niezbędne do naliczenia i wypłaty stypendium, które jest wypłacane z dołu za każdy miesiąc uczestnictwa w zajęciach przewidzianych programem studiów podyplomowych). W przypadku przyznania dofinansowania do kosztów studiów podyplomowych oraz stypendium, proszę o wypłatę stypendium: • Na moje konto:…………………………………………………………………………….... (nazwa Banku i numer konta bankowego) …………………………………………………………………………………………………... • W Banku, w terminie wskazanym przez PUP Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących w niniejszym kwestionariuszu do celów związanych z rozpatrzeniem mojego wniosku i na potrzeby badań realizowanych lub zleconych przez Urząd w celu monitoringu skuteczności tej formy pomocy. …………………………………… (podpis wnioskodawcy) Załącznik do wniosku: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Odcinek wpłaty własnej czesnego , Zaświadczenie z uczelni o kontynuowaniu studiów podyplomowych oraz i wysokości kolejnych płatności czesnego, Program studiów (podpisany przez osobę uprawnioną i z pieczątką uczelni), Harmonogram studiów (terminy zjazdów podpisany przez osobę i z pieczątką uczelni), Umowa z uczelnią dot. płatności za studia podyplomowe (jeśli jest zawierana), Ksero dyplomu ukończenia studiów wyższych. terminach uprawnioną Pow iatow y Urząd Pracy w Wejherowie CE NT RUM AKT Y W IZ ACJ I Z AW O DO W EJ Ul. I Brygady Pancernej WP 32, 84-200 Wejherowo Tel.: 677-63-00, fax: 677-63-33, www.pupwejherowo.pl, e-mail: [email protected] , [email protected] ……………………………………. (pieczęć firmowa ) Informacja dotycząca studiów podyplomowych (wypełnia organizator studiów podyplomowych) ………………………………………………………………………………………………. (nazwa organizatora studiów podyplomowych) ………………………………………………………………………………………………. (adres organizatora studiów podyplomowych) NIP …………………….………REGON…………………………PKD…………...……... Telefon ………………………………..Fax………………………………………………... Kierunek studiów podyplomowych ………………………………………………………... Termin studiów podyplomowych: data rozpoczęcia ……………………………………… data zakończenia ……………………………………... Całkowity koszt studiów podyplomowych (wysokość czesnego) ………………………… System płatności w ratach ………………………………………………………………….. Miejsce prowadzenia zajęć ………………………………………………………………… Osoba wyznaczona do kontaktów z PUP …………………………………………………. Nr telefonu …………………………………………………………………………………. Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego organizatora studiów podyplomowych ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. z dopiskiem……………………………………………………….………………………… ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………. (data, pieczęć imienna oraz podpis pracownika uczelni)
