Formularz odstąpienia od umowy ubezpieczenia na życie

Nr wniosku
Nr polisy
Formularz odstąpienia od umowy ubezpieczenia na życie
Proszę wypełnić wniosek drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji.
Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Ubezpieczający
osoba uprawniona1)
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
tożsamości:
PESEL
Kod kraju (w przypadku
Nr dokumentu
tożsamości
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
inne
Obywatelstwo
przedstawienia paszportu)
Aktualny adres stałego zamieszkania/siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Kod
pocztowy
Miejscowość
_
Kraj
E-mail
Tel. kontaktowy
Ubezpieczający
(Imię i nazwisko/
Nazwa firmy)2)
1)
2)
Osobą uprawnioną w określonych przypadkach jest Ubezpieczony lub Pełnomocnik.
Należy wypełnić jeżeli formularz składany jest przez osobę uprawnioną.
Oświadczenie o odstąpieniu od Umowy ubezpieczenia
Oświadczam, że odstępuję od umowy ubezpieczenia na życie zawartej na podstawie ..................................................................................................................................................
nazwa i kod OWU
.............................................................................................................................................. Proszę o wypłatę należnej mi kwoty zgodnie ze wskazanym poniżej sposobem wypłaty.
Sposób wypłaty - przelew
Przelew na rachunek Ubezpieczającego
Przelew na rachunek osoby trzeciej1)
Imię i nazwisko
właściciela rachunku
bankowego
Nazwa banku
Kod SWIFT2)
(
IBAN2)
)
Numer rachunku bankowego
Adres właściciela
rachunku
bankowego1)
Tytuł przelewu1)
3)
4)
Pole wymagane w przypadku przelewu na rzecz osoby trzeciej.
Pole wymagane w przypadku przelewu zagranicznego.
Sposób wypłaty - przekaz
Przekaz na adres Ubezpieczającego
Przekaz na adres osoby trzeciej
Imię i nazwisko
Adres
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Kod pocztowy
_
Kraj
Sposób wypłaty - przeksięgowanie
Przeksięgowanie
polisa Generali
wniosek Generali
na rachunek składek regularnych/
składki podstawowej
,
zł
na rachunek składek dodatkowych
,
zł
na rachunek IKE
,
zł
na rachunek IKZE
,
zł
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43.
8e-238-07.2014
Załączone dokumenty
Pełnomocnictwo
inne ..............................................................................................................................
Uwagi i komentarze
Podpisy
Oświadczenie (czytelnie podpisane przez osobę uprawnioną do potwierdzania własnoręczności podpisu oraz potwierdzania tożsamości osoby składającej dyspozycję)
Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości, którego dane identyfikacyjne wypełnione zostały w części „Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji”
w niniejszym formularzu, potwierdzono tożsamość osoby składającej dyspozycję oraz zgodność danych zamieszczonych w formularzu z danymi zawartymi w dokumencie tożsamości.
Podpis Ubezpieczającego lub osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji5)
Nazwisko i imię
Miejscowość 5)
Podpis osoby uprawnionej do potwierdzania tożsamości6)
Podpis
Nazwisko i imię
Podpis
Dnia
W przypadku, gdy Ubezpieczającym jest firma, wymagana pieczęć i podpis osoby upoważnionej do składania dyspozycji oraz dokument potwierdzający jej uprawnienia w tym zakresie.
Osobami uprawnionymi do potwierdzania własnoręczności podpisu oraz potwierdzania tożsamości osoby składającej dyspozycję są Pośrednicy Ubezpieczeniowi posiadający ważną umowę o współpracy
z Generali Finance Sp. z o.o. lub Generali Życie T.U. S.A. Dopuszcza się możliwość potwierdzania własnoręczności podpisu przez osoby zatrudnione w Generali Finance Sp. z o.o. lub Generali Życie T.U. S.A.
np. Dyrektorów Oddziałów, pracowników etatowych.
6) Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43.