spółki prawa handlowego

ANKIETA
do opracowani a raportu
o wiarygodności firmy
(dla spółek prawa handlowego, przeds.
państwowych, spółdzielni i innych firm
prowadzących pełną księgowość)
(01) Identyfikator statystyczny – REGON
(02) Pełna nazwa firmy
...................................................................
NIP .........................
EuroN IP
..............................................................................................
NIE
TAK
(04) Data założenia
(03) Adres
M iejscowość ............................................................................
Ulica i numer domu ..................................................................
Poczta z kodem ........................................................................
Telefon ................................... telefax ...................................
Strona WWW ............................ e-mail ..................................
...........................................................................................
(05) Data rejestracji
RHB (RHA/PP) ........................... KRS ..........................
(06) Obecny kapitał zakładowy/akcyjny
w złotych .........................................................................
podzielony na ........................../................................PLN
(07) Forma prawna
spółka akcy jna
spółka z o. o.
spółka cywilna
inna fo rma
(08) Rejestracja prawna
spółka jawna
przeds. państwowe
spółdzielnia
........................................ RHB (RHA/PP) ....................... KRS ..................
nazwa i siedziba organu rejestrowego ..... ................................................
nr koncesji (jeśli posiadanie jest wymagane przez prawo)...........................
licencja TU- .....................................
(09) Rada Nadzorcza
(10) Banki obsługujące firmę
1. Przewodniczący .................................................................
Nazwa ....................................................................................
2. Wiceprzewodniczący .........................................................
Oddział ...................................................................................
3. .............................................................................................
Nr konta PLN ........................................................................
4. .............................................................................................
Nazwa ....................................................................................
5. .............................................................................................
Oddział ..................................................................................
6. .............................................................................................
Nr konta EUR .......................................................................
7. .............................................................................................
(10) Osoby kierujące firmą – upoważnione do reprezentacji firmy (zarząd i prokurenci) na dzień ...................................
Imię i n azwisko
Stanowisko
Adres
Pesel
............................................................ ...................................
.......................................................
....................................
............................................................ ...................................
.......................................................
....................................
...........................................................
...................................
.......................................................
....................................
...........................................................
...................................
.......................................................
....................................
(11) Sposób reprezentacji .........................................................................................................................................................
(12) Akcjonariusze, udziałowcy i wysokość udziłów w złotych wg ostatnio złożonej listy na dzień ...................................
Imię i nazwisko lub nazwa firmy
Adres
Wysokość wkładu (zł)
............................................................. ............................................................. ........................................................................
............................................................. ............................................................. ........................................................................
............................................................. ............................................................. ........................................................................
(13) Działalność firmy (symbole PKD)
.......................................................................
Opis działalności podstawowej
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
(14) Zakłady, oddziały, filie (nazwy i adresy)
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
(15) Data i typ ostatniej zmiany w aktach rejestrowych: ........................................................................................................
(16) Udziały w innych
firmach. Nazwa firmy i
forma prawna
Adres
Wielkość udziałów w
Kapitał zakładowy w zł
zł
%
................................................. ....................................................... ...................................... ......................... .....................
................................................. ....................................................... ...................................... ......................... .....................
(17) Posiadane
nieruchomości.
Adres i rodzaj
Działka w m2
Pow. użytk.
budynków w m2
................................................. ........................
............................
......................... ......................... ................................
................................................. ........................
............................
......................... ......................... ................................
................................................. ........................
............................
......................... ......................... ................................
(18) Pomieszczenia firmy w m2
(19) Przychody ze sprzedaży
(20) Zatrudnienie na dzień
Eksport bilansu
i zrównanie z nimi w zł
w%
(21) Czynsz miesięczny w zł
(22) Własność?
TAK
..............
..............
NIE
Wartość
rynkowa w zł
Nr księgi
wieczystej
Obciążenia
hipoteczne
2011
.................................. ..............
2012
2012
.................................. ..............
2012 .....................................
Prognoza
2013
......................... ............. Bieżące
.....................................
............................
(23) Ilość i rodzaj środków transportu
.........................................................................................................................................................................................................
własność ..................
leasing .....................
inne .....................
(24) Stan zamówień
bardzo dobry
dobry
zadowalający
Wolne zdolności produkcyjne?
TAK
niewystarczający
NIE
(25) Referencje:
Forma płatności
dostawcy
przy
odroczona
odbiorze
Forma płatności
odbiorcy
przy
odbiorze
odroczona
................................................................. .............. ................. ........................................................ ................ .................
................................................................. .............. ................. ........................................................ ................ .................
................................................................. .............. ................. ........................................................ ................ .................
(26) Bilans wg stanu na dzień .................. 20..... r. (w złotych)
lub prosimy o dołączenie kopii bilansu i rachunku wyników bez wypełniania poniższej tabeli
AKTYWA
A.
AKTYWA T RWAŁE
I.
Wartości niematerialne
i prawne
II.
1.
a)
b)
c)
d)
Rzeczowe aktywa trwałe
Środki trwałe
grunty
budynki
Urządzenia techniczne
i maszyny
Środki transportu
PAS YWA
A.
.....................................
I.
Kapitał (fundusz)
podstawowy
.........................................
.....................................
II.
Należne wpłaty na
kapitał podst. (-)
.........................................
.....................................
III.
Udziały (akcje) własne
(wartość ujemna)
.........................................
.....................................
IV.
Kapitał (fundusz)
zapasowy
.........................................
.....................................
V.
Kapitał (fundusz) z
aktualizacji wyceny
.........................................
.....................................
VI.
Pozostałe (kapitały)
fundusze rezerwowe
.........................................
.....................................
VII.
Zysk (strata) z lat
ubiegłych
.........................................
III.
Należności
długoterminowe
.....................................
VIII.
IV.
Inwestycje
długoterminowe
.....................................
IX.
V.
Długoterm. rozliczenia
międzyokresowe
.....................................
B.
B.
AKYTWA
OBROTOWE
I.
Zapasy
KAPITAŁ
(FUNDUS Z) WŁAS NY
Zysk (strata) netto
.........................................
Odpisy z zysku netto
(wartość ujemna)
.........................................
I.
ZOBOW. I
REZERWY NA
ZOBOWIĄZANIA
Rezerwy na
zobowiązania
.........................................
.....................................
II.
Zobowiązania
długoterminowe
.........................................
III.
Zobowiązania
krótkoterminowe
.........................................
II.
Należności
krótkoterminowe
.....................................
III.
Inwestycje
krótkoterminowe
..................................... w ty m:
IV.
Krótkoterm. rozliczenia
międzyokresowe
.....................................
AKTYWA RAZEM
.....................................
IV.
kredyty i pożyczki
Rozliczenia
międzyokresowe
PAS YWA RA ZEM
.........................................
.........................................
.........................................
A.
I.
II.
(27) Rachunek zysków i strat za okres od dnia ............... 20..... r. do dnia ............. 20..... r . (w złotych)
Przychody ze
Zysk (strata) ze
sprzedaży i zrównanie
sprzedaży
.....................................
C.
.........................................
z nimi
Przychody ze sprzedaży
Pozostałe przychody
produktów
.....................................
D.
operacyjne
.........................................
Zmiana stanu produktów
.....................................
E.
Pozostałe koszty
operacyjne
III.
Koszt wytworzenia
produktów
.....................................
F.
IV.
Przychody ze sprzedaży
towarów i materiałów
.....................................
G.
B.
Koszty działalności
ope racyjne j
.....................................
H.
.....................................
I.
Zysk (strata) na
działalności gospod.
.........................................
.....................................
J.
Wynik zdarzeń
nadzwyczajnych
.........................................
.....................................
I.
.....................................
II.
.....................................
K.
.....................................
L.
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Amortyzacja
Zużycie materiałów
energii
Usługi obce
Podatki i opłaty
Wynagrodzenia
Ubezpieczenia
VII.
Pozostałe koszty
rodzajowe
.....................................
M.
VIII.
Wartość sprzedany ch
towarów i materiałów
.....................................
N.
Zysk (strata) na
działalności
operacyjnej
Przychody finansowe
.........................................
Koszty finans owe
Zyski nadzwyczajne
Straty nadzwyczajne
Zysk (strata) brutto
Podatek dochodo wy
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
Pozostałe obowiązkowe
zmniejszenie zysku
.........................................
Zysk (strata) netto
.........................................
(28) Inne informacje istotne dla firmy: nagrody, wyróżnienia, certyfikaty, itp.
........................................................................................................................................................................................................
(29) Czy sprawozdanie finansowe podlega badaniu?
TAK
NIE
Nazwa i adres firmy audytorskiej: .........................................................................................................................................
.............................................................................
Nazwisko i imię osoby sporządzającej
.............................................................................
Podpis Dyrektora/Prezesa