Badania bakteriologiczne

Wojewódzki Inspektorat Weterynarii we Wrocławiu
ZHW Wrocław; ul. Januszowicka 48
tel./fax. 071 367 70 16 i 17 wew.175
Formularz KZM/F96
Obowiązuje od dnia: 01.07.2014
Strona/stron: 1/3
Badania bakteriologiczne
Część wypełniana przez klienta (prosimy o czytelne wypełnienie formularza):
1.
Nazwa i adres
→
Zleceniodawca: ………………..............……………….……………………………………………….…………….…………….……......….
………………….…………………..……...,nr telefonu……….……..................................NIP: ..………….…….……….…….………….
→
Właściciel: ...……..............………………………….……….……………………..……………….………………….………………..……….
…………….…………….............………………….………………………………...………….….…………..…………………………….……
…………….……………...............…….…….…………………………………..……….….…NIP: ..…………….…….……….……………..
2. Płatnik:
- zleceniodawca;
3. Rodzaj badania:
- właściciel;
- badanie urzędowe;
- nie dotyczy *
- badanie usługowe *
4. Przedmiot badań: …………………….……………………………………………………………..............…………………….……………....
5. Cel
-do zastosowania w obszarze regulowanym prawnie;
- inny *
6. Opis:
Gatunek zwierzęcia:
Powiat, w którym znajduje się ferma/zakład:
Wiek zwierzęcia:
Nr ewidencyjny:
W przypadku badań drobiu uzupełnić również poniższe dane
Wiek stada:
WNI:
Wielkość stada:
- zakład wylęgowy
- ferma kur niosek
- ferma reprodukcyjna
- brojlery *
Wypełnić w przypadku szczepienia w/w stada w kierunku Salmonelli:
Rodzaj szczepionki:
- żywa
- inaktywowana *
Nazwa szczepionki:
Data szczepienia:
*
- Próbka pobrana zgodnie z obowiązującymi wymaganiami
- Próbka pobrana niezgodnie z obowiązującymi wymaganiami **
- próbka pobrana zgodnie z planem
- próbka pobrana niezgodnie z planem
** - wynik badania nieprzydatny w obszarze regulowanym prawnie
Dodatkowe informacje:
Imię i nazwisko osoby pobierającej:
7. Data pobrania próbki: ………………………….………Liczba dostarczonych próbek do laboratorium: …....…………………..….………….
8. Miejsce pobrania próbki/próbek . ………................................................................................................................…………….……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Opakowanie: ……………………………….……………………..……………………………...........……………………………………………...
10. Badana cecha i metoda badawcza *
- Obecność bakterii w wydzielinie gruczołu mlekowego. Metoda jakościowa; wg PB-12/ZM edycja 01 z dnia 09.09.2013 r.
- Obecność grzybów w wydzielinie gruczołu mlekowego. Metoda jakościowa; wg PB-12/ZM edycja 01 z dnia 09.09.2013 r.
- Obecność bakterii w badanym materiale biologicznym. Metoda jakościowa; wg PB-11/ZM edycja 01 z dnia 09.09.2013 r.
- Obecność grzybów w badanym materiale biologicznym. Metoda jakościowa; wg PB-11/ZM edycja 01 z dnia 09.09.2013 r.
- Oznaczanie lekooporności; Metoda jakościowa; wg PB-09/ZM edycja 01 z dnia 09.09.2013 r.
- Badanie parazytologiczne w kierunku obecności pasożytów w materiale pochodzącym od gołębi; wymazy, kał wg I-19/ZM edycja
01 z dn. 04.03.2013
* - odpowiednie zaznaczyć
Formularz KZM/F96
Obowiązuje od dnia: 01.07.2014
Strona/stron 2/3
- Badanie bakteriologiczne ogólne (Salmonella, gronkowce, paciorkowce, E. coli,) i mykologiczne wg PN-EN ISO
6579:2003+A1:2007(Salmonella spp) i wg PB-11/ZM edycja 01 z dnia 09.09.2013 r(pozostałe). – wymazy, kał,
narządy
wewnętrzne pochodzące od gołębi;( do 5 sztuk)
- Zgnilec amerykański; Obecność bakterii Paenibacillus larvae. Metoda hodowlana uzupełniona potwierdzeniem biochemicznym
i mikroskopowym; wg Procedury PB-05/ZM edycja 02 z dnia 22.05.2012r.; czerw, miód;
- Zgnilec europejski; Wykrywanie obecności Melissococcus plutonius. Metoda jakościowa wg: I-01/ZM edycja 01
z dn 07.02.2013r.; czerw pszczeli;
- Wykrywanie obecności małego chrząszcza ulowego, metoda jakościowa wg I-18/ZM edycja 01 z dn. 07.02.2013r.;pszczoły
i czerw;
- Wykrywanie obecności Nosema spp. Metoda jakosciowa wg I-04/ZM edycja 01 z dn. 07.02.2013r.; pszczoly;
- Wykrywanie obecności Ascospaera Apis (grzybica otorbielakowa, wapienna). Metoda jakościowa wg I-14 edycja 01
z dn. 01.02.2013r.; czerw;
-
Wykrywanie
obecności
grzybów
z
rodzaju
Aspergillus
(grzybica
kropidlakowa,
kamienna).
Metoda
jakościowa
wg I-16/ZM edycja 01 z dn. 01.02.2013r.; czerw;
- Wykrywanie obecności Acarapis woodi. Metoda jakościowa wg I-17/ZM edycja 01 z dn. 01.02.2013r.; pszczoły;
- wykrywanie obecności Varroa destruktor. Metoda jakosciowa PB-10/ZM edycja 01 z dnia 09.09.2013 r.; pszczoły i czerw pszczeli;
- Obecność
Brucella
spp.
w
badanym
materiale.
Metoda
jakościowa;
wg
Instrukcja
nr
46/2003
GLW
z dn. 25 sierpnia 2003 r. Nr GIWzVII.420/lab-23/2003;
- obecność i identyfikacja pałeczek Salmonella spp. Metoda uzupełniona potwierdzeniem biochemicznym i serotypowaniem wg
White'a – Kaufmanna Le Minora; wg PN-EN ISO 6579:2003+A1:2007, I-15/ZM edycja 01 z dn. 06.08.2012r. materiał
biologiczny pochodzący od zwierząt i próbki środowiskowe z etapu produkcji pierwotnej
-
Różnicowanie
szczepu
Salmonella
terenowego
od
szczepu
szczepionkowego
wg
I-13/ZM
edycja
01
z dn. 02.02.2012r.
- Badanie wymazów z ZWD (ogólna liczba bakterii, ogólna liczba grzybów, obecność i identyfikacja pałeczek Salmonella spp.
Metoda uzupełniona potwierdzeniem biochemicznym i serotypowaniem wg White'a – Kaufmanna Le Minora;); wg: Instrukcji nr 51
Min. Rol. - Dep. Wet. z dn. 01.04.1980, PN-EN ISO 6579:2003+A1:2007, I-15/ZM edycja 01 z dn. 06.08.2012r.
- inne z zakresu wykonywanych badań:………………...…………....................………………………………………………..
11. Forma przekazania sprawozdania z badania *
- odbiór osobisty;
12. Sposób płatności:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
- poczta;
- przelew ;
- fax. nr: ..........................................;
- gotówka;
- e-mail.....................................................
- nie dotyczy *
Podpis jest akceptacją metod badawczych stosowanych w ZHW we Wrocławiu w badaniach wykonywanych na rzecz klienta; Podpis jest
potwierdzeniem zapoznania się z poniższymi informacjami. Zmiana zlecenia wymaga formy pisemnej
ZHW we Wrocławiu ma prawo odstąpić od wykonania badania w momencie braku w/w danych, przekazania nieaktualnego formularza zlecenia oraz
gdy stan próbki jest niezgodny z wymaganiami laboratorium (umieszczonymi na stronie http://wroc.wiw.gov.pl).
Klient ma prawo do wnoszenia skarg kierując się bezpośrednio lub za pośrednictwem ZHW we Wrocławiu do WIW we Wrocławiu w terminie 14 dni
od momentu uzyskania wyników z badań.
Laboratorium zapewnia poufność badań; ZHW we Wrocławiu nie podaje częściowych wyników badań.
Jeżeli uzyskane wyniki wskazywałyby na zagrożenie zdrowia ludzi lub zwierząt, albo ze względów epizootycznych, powiadomiony zostaje właściwy
terytorialnie Powiatowy Lekarz Weterynarii i Wojewódzki Lekarz Weterynarii.
Pozostałości próbek przeznaczonych do badań nie podlegają zwrotowi i pozostają w dyspozycji ZHW.
Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 584. Aktualny zakres akredytacji dostępny na stronie http://www.pca.gov.pl.oraz
http://www.wroc.wiw.gov.pl
Wynik jest nieprzydatny do oceny w obszarze regulowanym, jeśli badanie wykonane jest metodą inną niż wskazuje przepis prawny.
..………..…………………………..…
Podpis zleceniodawcy
* - odpowiednie zaznaczyć
Formularz KZM/F96
Obowiązuje od dnia: 01.07.2014
Strona/stron: 3/3
Część wypełniana w laboratorium
1. Numer próbek wg księgi przyjęć........................................./w pracowni.........................................................../20…........
- do umowy Nr .............................................................................................;
- jednorazowe*
2. Data i godzina przyjęcia próbki/próbek do laboratorium: …...../ …..…./ 20..….…; godz.: …...….……
3. Liczba dostarczonych próbek do laboratorium: …..………………..
4. Stan próbki w chwili odbioru ..........................................................Termin realizacji badania: ........................................
5. Uwagi: ………………….…………………………………………………….………………….....................….……….………..
……………………………………………………………………………….………………………............................….……………
……………………………………………………………………………….………………………............................….……………
..……………………….……………….
Podpis przyjmującego próbkę/próbki
* - odpowiednie zaznaczyć
..…………..…….…………………………
Podpis dokonującego przeglądu zlecenia