Artykuł w formacie pdf - Fizjoterapia Rutkowski
Transkrypt
Artykuł w formacie pdf - Fizjoterapia Rutkowski
F I Z J O T E R A P I A O D D E C H O W A r e h a b i l i t a c j a // MGR ANNA RUTKOWSKA1, MGR SEBASTIAN RUTKOWSKI1, DR HAB. N. MED. DARIUSZ JASTRZĘBSKI2 Instytut Fizjoterapii, Katedra Fizjoterapii Klinicznej, Wydział Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii, Politechnika Opolska 1 2 Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze Kinezyterapia w nowotworach płuc Praca recenzowana Według statystyk co czwarty Polak zachoruje w ciągu swojego życia na nowotwór złośliwy, a co piąty na niego umrze. W tym momencie nowotwory te są po chorobach układu krążenia najczęstszą przyczyną zgonów i niepełnosprawności. Title: Kinesitherapy in lung cancer Streszczenie: U chorych z nowotworem płuc rozpoczęto stosowanie programów rehabilitacji oddechowej, opartych na schematach postępowania ustalonych w przypadku POChP, mając nadzieję, że wysiłek fizyczny wpłynie pozytywnie na poprawę bądź utrzymanie poziomu sprawności fizycznej i tolerancji na wysiłek fizyczny oraz znacznie wpłynie na zmniejszenie poziomu duszności i tym samym poprawę jakości życia. Autorzy w artykule przedstawiają pozytywne aspekty płynące z prowadzonej rehabilitacji oddechowej. Słowa kluczowe: rak płuc, rehabilitacja, rehabilitacja oddechowa Summary: The pulmonary rehabilitation program was introduced in cancer patients, based on the schemes of care proceedings set out for patients with COPD. Many authors show that physical effort has positive impact on the improvement or maintenance of the level of physical activity and exercise tolerance, and significantly decreases the level of dyspnoea and thereby improve the health-related quality of life. Keywords: lung cancer, rehabilitation, pulmonary rehabilitation 16 K ażdego roku na świecie diagnozuje się ponad 1,6 miliona nowych zachorowań na nowotwór płuc (2, 3). Jest on jednym z najgorzej rokujących nowotworów. Stanowi najczęstszą przyczynę zgonów u mężczyzn i jest na drugim miejscu pod tym względem u kobiet. Rak płuca dzieli się na dwie główne postacie patomorfologiczne: rak niedrobnokomórkowy (NSCLC) i rak drobnokomórkowy (SCLC). Około 80% wszystkich przypadków nowotworów płuc to rak niedrobnokomórkowy; 20% nowotworów z tej grupy kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego. 5-letnie przeżycie stanowi w Europie jedynie 10% przypadków, a dla nowotworów operacyjnych – 40% (4). Na skutek toczącego się procesu chorobowego oraz podejmowanego leczenia choremu na raka płuc towarzyszą liczne dolegliwości: ból, duszność, kaszel, osłabienie, ubytek masy ciała, jadłowstręt, biegunka, zaparcia, problemy ze snem, depresja (5). Obserwuje się również zmniejszenie aktywności fizycznej, która przyczynia się do spadku sprawności i wydolności fizycznej, osłabienia masy i siły mięśniowej, oraz zmniejszenie czynności wentylacyjnej płuc i siły mięśni oddechowych (6, 7). Do niedawna chorobę nowotworową uważano za przeciwwskazanie do rehabilitacji opartej na wysiłku fizycznym. Chorzy edukowani byli w kierunku unikania większych wysiłków fizycznych i prowadzenie oszczędzającego trybu życia. Skutkowało to tworzeniem się poważnych deficytów funkcjonalnych, co w konsekwencji pogarszało wyniki leczenia choroby nowotworowej i prowadziło do zmniejszenia samodzielności i poziomu jakości życia (8). U chorych z rakiem płuca często występują schorzenia towarzyszące w postaci objawów POChP, co dodatkowo utrudnia przebieg choroby. Szacuje się, że 73% mężczyzn i 53% kobiet ma współistniejącą z rakiem przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (9). Dzięki rozlicznie prowadzonym obserwacjom i badaniom naukowym już teraz wiadomo, że aktywność fizyczna jest bezpieczną formą, którą mogą podejmować chorzy na każdym etapie trwania choroby i jej leczenia (8). Dodatkowo wykazano, że aktywność fizyczna wywiera protekcyjny wpływ na ryzyko występowania chorób nowotworowych (10) oraz zmniejsza ryzyko nawrotów nowotworów nawet o 40% (8). Tym samym odpowiednio dobrany trening fizyczny wydłuża życie chorych i chroni przed występowaniem innych chorób przewlekłych oraz zmniejsza objawy choroby nowotworowej (10, 11). Za główny cel rehabilitacji onkologicznej stawia się utrzymanie niezależności funkcjonalnej, ułatwienie adaptacji chorego do zmieniających się warunków życia na skutek trwania choroby i przyjmowanych różnych form leczenia oraz poprawę jakości życia (12) (ryc. 1). Aktywność fizyczna w chorobie nowotworowej Amerykańskie Stowarzyszenie Medycyny Sportowe (ACSM) sugeruje wykorzystanie u chorych z rakiem płuc w trakcie prowadzonego treningu ćwi- F I Z J O T E R A P I A // 3 / 2 0 1 5 czeń aerobowych jako formy poprawy wydolności krążeniowo-oddechowej, pod postacią spacerów, jazdy na rowerze, w tym stacjonarnym, oraz ćwiczeń na bieżni ruchomej. Zaleca się również prowadzenie treningu wzmacniającego siłę mięśniową oraz ćwiczeń rozciągających zwiększających elastyczność tkanek oraz mogących poprawić zakres ruchomości i zachować odpowiednią długość mięśni (10). Prowadzony trening będzie zależeć od indywidualnych potrzeb chorego, jego stanu zdrowia, poziomu aktywności prowadzonej do czasu rozpoznania choroby oraz sposobu podejmowanego leczenia (10). Amerykańskie Stowarzyszenie Medycyny Sportowej przedstawiło wytyczne w zakresie częstotliwości, intensywności i czasu trwania treningu oraz wskazania i przeciwwskazania do ćwiczeń fizycznych (10). Trening fizyczny w onkologii, aby był bezpieczny, powinien odbywać się pod nadzorem fizjoterapeuty, który po dokonaniu oceny wstępnej odpowiednio dobierze ćwiczenia i zadania ruchowe, tworząc indywidualny program rehabilitacji, mając na względzie stadium choroby, rodzaj prowadzonego leczenia oraz motywację i samopoczucie chorego (tab. 1). Przeciwwskazania Przeciwwskazania do rehabilitacji pulmonologicznej stosowanej u chorych onkologicznych to (13): –choroba niedokrwienna serca niestabilna, –zastoinowa niewydolność krążenia, –ostre serce płucne, –ciężkie nadciśnienie płucne, –znaczne zaburzenia czynności wątroby, –choroby metaboliczne, –udar mózgu prowadzący do upośledzenia czynności, –zaburzenie czynności poznawczych, –uzależnienie od narkotyków/leków, –choroba psychiczna, –do 24 godzin po chemioterapii, –do 2 godzin po radioterapii, –anemia (Hgl < 8 g/l), –neutropenia, –małopłytkowość, –występujące w ciągu ostatnich 24 godzin nudności, wymioty, zaburzenia widzenia, osłabienie, bóle mięśniowe i kostne. Wyniki badań naukowych Wielu autorów przedstawia pozytywny wpływ prowadzonej rehabilitacji w onkologii. Najczęściej przyjmują programy usprawniania wykorzystywane w rehabilitacji pulmonologicznej, w szczególności w POChP. Andersen wraz ze współpracownikami (14) badał wpływ prowadzonej rehabilitacji opartej na modelach usprawniania dla chorych na POChP. Do badania włączono 45 chorych z rakiem płuca w trakcie leczenia i po zakończonym leczeniu oraz chorych wykluczonych z zabiegu operacyjnego. Zastosowano 7-tygodniowy program usprawniania: ćwiczenia 2 razy w tygodniu pod nadzorem fizjoterapeuty oraz ćwiczenia w domu. Zalecano trening o intensywności 85% VO2 max. Sesja trwała 90 minut. Składała się z rozgrzewki w pozycji siedzącej (15 minut w grupie), treningu chodu oraz aktywności prowokujących duszność, następnie wprowadzano strategie radzenia sobie z dusznością poprzez specjalne techniki oddechowe. Przed treningiem i po zakończonym treningu dokonano oceny wydolności fizycznej z wykorzystaniem testów ISWT i ESWT oraz spirometrię i oceniono jakość życia (EORTC, QLQ 30, QLQ-LC13). Wykazano poprawę dystansu w teście ISWT i ESWT. Nie zaobserwowano istotnych zmian w poprawie czynności wentylacyjnej płuc oraz w ocenie jakości życia (14). Inne badanie przedstawia wykorzystanie rehabilitacji u chorych ze zdiagnozowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca w stadium IIIB i IV (15). Celem autorów badania była ocena treningu fizjoterapeutycznego jako niefarmakologicznej alternatywy zmniejszenia objawów toczącej się choroby O D D E C H O W A nowotworowej. Przed rozpoczęciem badania dokonano oceny wydolności fizycznej z wykorzystaniem testu 6-minutowego marszu, oceny siły mięśniowej kończyn górnych i dolnych oraz zastosowano kwestionariusze oceny jakości życia. Program usprawniania składał się z 16 sesji treningowych: 2 razy w tygodniu, przez 8 tygodni, 90-120 minut, w grupach 8-10-osobowych. Zawierał 10-minutową rozgrzewkę, 30-minutowy trening tlenowy (15 min – bieżnia, 15 min – ergometr ręczny przy 70-85% HR maks.) oraz trening wzmacniający siłę mięśniową: 30-40 minut (start przy ciężarze 60% masy podniesionej przy kwalifikacji, wzrost do 80% w 16. sesji). Na skutek prowadzonego programu rehabilitacji zanotowano poprawę długości dystansu w teście marszowym bez istotnych różnic statystycznych, podobnie stwierdzono poprawę siły mięśniowej. Nie stwierdzono poprawy jakości życia z wykorzystaniem kwestionariuszy (FACT-L, FACT-G), natomiast zanotowano zmniejszone objawy toczącej się choroby nowotworowej z wykorzystaniem skali LCS. Spriut wraz z zespołem podjął próbę oceny wpływu 8-tygodniowej kompleksowej fizjoterapii u chorych na raka płuc, po zakończonym leczeniu onkologicznym (16). Grupę badawczą stanowiło 10 chorych z różnymi typami raka płuc i sposobami leczenia. Poddawani byli oni codziennej rehabilitacji, w skład której wchodził 20-minutowy trening na ergometrze rowerowym (60% maksx. obciążenia w trakcie kwalifikacji), 20-minutowy trening na bieżni ruchomej (80% maks. prędkości; liczba metrów 6MWT/100), trening siłowy kończyn górnych i dolnych (60% maks. obciążenia) oraz 30 minut gimnastyki ogólnokondycyjnej. Po 8 tygodniach wykazano poprawę średniego dystansu w teście marszowym o 43,2%, wzrosło szczytowe obciążenie na cykloergometrze rowerowym średnio o 26 W. Nie Częstotliwość treningu fizjoterapeutycznego Intensywność treningu fizjoterapeutycznego Czas trwania treningu fizjoterapeutycznego 3-5 dni/tydzień 40-85% HR maks. HR maks. = 220-wiek 20-60 minut Tab. 1. Wytyczne do prowadzenia treningu u chorych z nowotworem płuc wg ACSM 17 F I Z J O T E R A P I A O D D E C H O W A PREWENCJA Badania naukowe wskazują na związek aktywności fizycznej z prewencją chorób nowotworowych: rak jelita grubego, rak piersi, rak prostaty, rak jajnika, rak płuc. Okres po postawieniu diagnozy Diagnoza Okres przed diagnozą PRZED LECZENIEM Ćwiczenia fizyczne mają wpływ na poprawę sprawności fizycznej i psychicznej, dzięki czemu lepiej przygotowują do podjęcia leczenia. zanotowano zmian w badanych parametrach czynności wentylacyjnej płuc (16). Kolejna grupa naukowców z Tajwanu za cel pracy badawczej postawiła ocenę wpływu 8-tygodniowego programu rehabilitacji na poprawę tolerancji na wysiłek fizyczny, ocenianą za pomocą współczynnika VO2peak u chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuc w trakcie terapii celowanej. W treningu wykorzystano interwałową pracę na cykloergometrze rowerowym oraz na bieżni ruchomej z obciążeniem indywidualnie dopasowywanym przez fizjoterapeutę w trakcie trwania programu. W grupie badawczej w porównaniu do grupy kontrolnej, w której nie prowadzono treningu fizycznego, zanotowano istotne różnice statystyczne w poprawie badanego parametru VO2peak, zmniejszenie duszności oraz zmęczenia (7). Przeprowadzono również badania w grupie chorych przed zabiegiem chirurgicznym resekcji płuca. Oceniano wpływ 5-dniowej rehabilitacji na długość pobytu w szpitalu, długość prowadzenia wentylacji mechanicznej, czas z wykorzystaniem drenu klatki piersiowej oraz liczbę pacjentów, u których wystąpiły komplikacje pooperacyjne w formie zapalenia płuc, niedodmy oraz problemów oddechowych. W grupie badawczej prowadzono indywidualną rehabilitację pulmonologiczną zawierającą 10 sesji: 2 sesje każdego dnia przez 5 dni. Program fizjoterapii zawierał trening wytrzymałościowy (bieżnia ruchoma, ergometr ręczny, urządzenie Nu-step), ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni kończyn dolnych i górnych z wykorzystaniem taśmy Thera-Band, ćwiczenia mięśni wdechowych z wykorzystaniem urządzenia Treshold oraz ćwiczenia wydłużonego wydechu przez zwężone usta. U chorych, u których prowadzona była rehabilitacja pulmonologiczna, zanoto- 18 r e h a b i l i t a c j a // LECZENIE Zmniejszenie objawów ubocznych podjętego leczenia, poprawa sprawności i wydolności fizycznej oraz poprawa jakości życia. PO LECZENIU • Rehabilitacja • Opieka paliatywna Poprawa jakości życia oraz utrzymanie jak najdłużej samodzielności i niezależności chorego. wano pomniejszenie wartości wszystkich badanych parametrów w stosunku do grupy kontrolnej (11). Wnioski Wykazane wyniki wybranych badań jasno wskazują na pozytywny wpływ odpowiednio dobranej, kompleksowej rehabilitacji u chorych z nowotworem płuc na różnych etapach trwania choroby i jej leczenia. Rehabilitacja jest formą akceptowalną u chorych, dodatkowo zainteresowanie się pacjentem ze strony służby zdrowia poprawia jego poczucie bezpieczeństwa i stan psychiczny. Autorzy często wskazują, że mimo korzyści płynących z podejmowanej rehabilitacji, jest ona w dalszym ciągu jedynie w niewielkim zakresie dostępna dla chorych z rakiem płuc. q Piśmiennictwo 1.Kordek R., Jassem J., Krzakowski M., Jeziorski A.: Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Via Medica, Gdańsk 2006. 2.Cancer Research UK. Lung cancer – UK incidence statistics, January 2012. 3.Jemal A., Bray F., Center M., Ferlay J., Ward E., Forman D.: Global Cancer Statistics. „Cancer Journal for Clinicans”, 2011: 1-8. 4.Shokouh Z., Maryammosadate M.: Survival of patients with lung cancer. „Asian Pacific Journal of Cancer Prevention”, vol 13, 2012: 4387-4391. 5.Kordek R.: Onkologia kliniczna dla studentów medycyny. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004. 6.Bracos V., Reiman T., Mourtzakis M., Gioulbasanis I., Antoun S.: Body composition in patients with non-small cell lung cancer: a contemporary view of cancer cachexia with the use of computed tomography image analysis. „Am J Clin Nutr”, 91; 4: 1133-1137. PRZEŻYCIE/WYLECZENIE Badania wskazują pozytywny wpływ aktywności fizycznej na zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby nowotworowej oraz poprawę funkcjonowania układu immunologicznego. 7.Chueh-Lung H., Chong-Jen Y., Jin-Yuan S., Pan-Chyr Y., Ying-Tai W.: Effects of exercise training on exercise capacity in patients with non-small cell lung cancer receiving targeted therapy. „Support Care Cancer”, 2012; 20: 3169-3177. 8.Woźniewski M.: Fizjoterapia w onkologii. PZWL, Warszawa 2012. 9.Logathan R., Stover D.E, Shi W., Venkatraman E.: Prevalence of COPD in woman compared to men around the time of diagnosis of primary lung cancer. „Chest”, 2006; 129; 1305-1312. 10.Rajarajeswaran P., Vishmpriya R.: Exercise in cancer. „Indian J. Med. Pediatr Oncol.”, April-June 2009; 30: 61-70. 11.Benzo R., Wigle D., Novotny P. et al.: Preoperative pulmonary rehabilitation before lung cancer resection: results from two randomized studies. „Lung Cancer”, 2011; 74: 441-445. 12.Callistus Nwosu A., Bayly J., Gaunt K., Mayland C.: Lung cancer and rehabilitation – what are the barriers? Results of a questionnaire survey and the development of regional lung cancer rehabilitation standards and guidelines. „Support Care Cancer”, 2012; 20: 3247-3254. 13.Jastrzębski D., Ziora D., Hydzik G., Pasko E., Bartoszewicz A., Kozielski J., Nowicka J.: Rehabilitacja oddechowa chorych na raka płuca. „Pneumol. Alergol. Pol.”, 2012; 80; 6: 546-554. 14.Andersen A., Vinther A., Poulsen L., Mellemgaard A.: Do patients with lung cancer benefit from physical exercise? „Acta Oncologica”, 2011;50: 307-313. 15.Temel J.S, Greer J.A, Goldberg S. et al.: A structured exercise program for patients with advanced non-small cell lung cancer. „J. Thorac. Oncol.”, 2009; 4; 595-601. 16.Spruit M., Janssen P., Willemsen S., Hochstenbag M., Wouters E.: Exercise capacity before and after 8-week multidisciplinary inpatient rehabilitation program in lung cancer patients: a pilot study. „Lung cancer”, 2006: 52, 257260.