zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny_instytucje

Nr sprawy............................
/pieczątka wnioskodawcy/
wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie
w Kluczborku w dniu .......................
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
CZĘŚĆ A
Informacje o Wnioskodawcy
Nazwa i adres Wnioskodawcy:
Pełna nazwa: ...........................................................................................................
.................................................................................................................................
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr
Nr tel: ............................. ....nr fax’u.............................................
Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych
Wnioskodawcy:
(pieczątka imienna )
podpis ...................................
(pieczątka imienna)
podpis .............................
Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez
Wnioskodawcę:
Czy wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na Tak:
Nie:
rzecz PFRON
Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na
rzecz PFRON
Czy wnioskodawca zalega z wpłatami na
Tak:
rzecz PFRON
Kwota zaległości
Nie:
zł
Informacje o zatrudnieniu osób niepełnosprawnych :
Wnioskodawca
zatrudnia
(w przeliczeniu na etaty)
Wnioskodawca
zatrudnia
ogółem
osób
...........etatów
osoby
niepełnosprawne
(w przeliczeniu na etaty)
Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych
...........etatów
................%
Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem
niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji:
Zawodowej
Leczniczej
Społecznej
Liczba osób niepełnosprawnych objętych rehabilitacją (przeciętnie w miesiącu)
w tym do lat 18....................
powyżej lat 18.....................
razem............
Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy.
Zakres terytorialny wnioskodawcy:
Status prawny
REGON
Nr rejestru sądowego
Data wpisu do rejestru sądowego
Organ założycielski
Nr identyfikacji NIP
Nazwa banku
Nr konta bankowego i subkonto dla
środków PFRON
Czy wnioskodawca jest płatnikiem Tak
VAT
Źródła
finansowania
działalności
Wnioskodawcy
Syntetyczna charakterystyka działalności
Wnioskodawcy:
cel działania , teren działania ,
liczba osób niepełnosprawnych objętych
działalnością ,
liczba zatrudnionej kadry i kwalifikacje
znaczenie
tej
działalności
dla
niepełnosprawnych i inne informacje
osób
Nie
Informacja o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca ubiegała się o dofinansowanie Tak
PFRON
Nr umowa Kwota
Cel
Termin
Stan
i data
rozliczenia rozliczenia
zawarcia
Razem
W tym na rzecz :
Nie
Źródło
Razem kwota rozliczona
Przewidywane efekty realizacji zadania :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku:
Lp.
1.
2.
3.
4.
Nazwa załącznika
Uzupełniono Data
Załącznik
tak/ nie
uzupełnienia
do wniosku
Wypełnia PCPR
tak /nie
Aktualny wpis z rejestru
Sądowego
(ważny 3m. –ce)
Statut
Sposób reprezentacji
Udokumentowanie
posiadania konta bankowego
wraz z informacją o
ewentualnych obciążeniach
Inne
5.
Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów :
........................................................................
( pieczątka i podpis pracownika PCPR, data )
CZĘŚĆ B
Informacje o przedmiocie wniosku
1.Nazwa – ( na co przeznaczone zostanie dofinansowanie)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. Szczegółowy preliminarz sprzętu
Lp
Nazwa
Ilość
Cena
Wartość
Do
sztuk
jednostkowa
ogółem
weryfikacji
/wypełnia
PCPR/
Razem:
................................................
podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Miejsce realizacji zadania
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Przewidywane efekty; liczba osób niepełnosprawnych korzystających z efektów
zadania (przeciętna w miesiącu), w tym liczba osób ze znacznym stopniem
niepełnosprawności
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych wskazujących
na możliwość wykonania zadania
a) informacje o zabezpieczeniu pomieszczeń niezbędnych do zainstalowania
wnioskowanego sprzętu:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b) informacja
o
zatrudnieniu
wykwalifikowanej
kadry
niezbędnej
do właściwego wykorzystania sprzętu:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Koszt przedsięwzięcia
Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia :
Własne środki zaangażowane dotychczas:
Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone , przyrzeczone, gwarancje)
z tego:
a)
b)
Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu......................... zł
Kwota słownie :..................................................................................................
Termin rozpoczęcia i planowany czas realizacji zadania
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę
na zakup sprzętu rehabilitacyjnego
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Załączniki wymagane do wniosku:
Wnioskodawca będący przedsiębiorcą, który prowadzi działalność gospodarczą
Załączono
Uzupełniono
Data
Nazwa załącznika
do wniosku
Tak/ nie
uzupełnienia
tak/ nie
1. Nazwa , szczegółowy
zakres i miejsce realizacji
zdania
2.
udokumentowanie
środków własnych i źródeł
finansowania
innych
niż PFRON
3. preliminarz wydatków
związanych z realizacją
zadania
1. inne dokumenty
a)oświadczenie
wnioskodawcy,
że
nie
posiada
wymagalnych
zobowiązań wobec PFRON
b)
c)
Do wniosku dołącza się informację o pomocy publicznej udzielonej w okresie
trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie
z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej
dla przedsiębiorców.
Pracodawca prowadzący zakład pracy chronionej do wniosku dołączy:
a) potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statutu zakładu pracy
chronionej,
b) informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego
funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy
przed datą złożenia wniosku,
c) informację o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat
poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach
dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców.
Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych
część „B” wniosku.
.............................................................
pieczątka i podpis pracownika PCPR
Wypełnia PCRP
1) Przyznano środki PFRON na w/w zadania w wysokości zł ..............................
(słownie :................................................................................................................)
2. Odmówiono przyznania środków PFRON z uwagi na .....................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.............................................
Data i podpis
We wniosku należy wypełnić rubryki części A odpowiedniej części B,
ewentualnie wpisać: „ nie dotyczy”. W przypadku , gdy w formularzu wniosku
przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać:
”w załączeniu – załącznik nr .....” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery
załączników do rubryki formularza , których dotyczą. Załączniki powinny
zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk
formularza.
1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania / zobowiązuję
się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania*
2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne
do realizacji zadania.
3. Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku
wyrażam zgodę na opublikowania decyzji dyrektora przyznającego środki
PFRON na podstawie niniejszego wniosku.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie informuje, że w przypadku podania
informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do
archiwum bez rozpatrzenia.
(art.3.§1. Kto w celu uzyskania kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji,
subwencji lub zamówienia publicznego przedkłada fałszywe lub stwierdzające
nieprawdę dokumenty albo nierzetelne oświadczenia dotyczące okoliczności
mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, gwarancji
kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze
wolności do lat 5.
§2. Tej samej karze podlega , kto wbrew ciążącemu na nim obowiązkowi nie
powiadamia właściwego organu lub instytucji o powstaniu okoliczności
mogących mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości
udzielonego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji subwencji lub zamówienia
publicznego.
§3. Nie podlega karze kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie
zapobiegł wykorzystaniu kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub
zamówienia publicznego ,uzyskanych w sposób określony w §1 lub 2./ ustawa z
dnia 12.10.1994r. o ochronie obrotu gospodarczego i zmianie niektórych
przepisów prawa karnego Dz. U. 1994 nr 126, poz. 615, art.3/)
...............................................
/ data i podpisy osób uprawnionych
do reprezentacji Wnioskodawcy/