wniosek_o wydanie opinii

Łódź, dn. ..…….………..…….
……………………………………………………………………………
IMIONA I NAZWISKA RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW/
……………………………………………………………..……………
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
.…………………………………………………
NR TELEFONU
Do Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej
dla Młodzieży w Łodzi
WNIOSEK
Wnioskuję o wydanie opinii dla syna/córki
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………...…..
Data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………….……………
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………...……..
Nazwa i adres szkoły…………………………………………………………………………………………
Klasa………………….
w sprawie:
………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………
Czytelny podpis wnioskodawcy