Zawiadomienie o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót

Chorzów, dnia ....................................
Dane inwestora:
................................................
imię i nazwisko lub nazwa
Nr PINB.................................................................................
Ewidencja obiektu .................................................................
................................................
................................................
adres
................................................
telefon
(wypełnia organ )
POWIATOWY
INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO
W CHORZOWIE
ul. Bałtycka 8a
Zawiadomienie o zamierzonym
terminie rozpoczęcia robót budowlanych
Zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (jednolity tekst ustawy – Dz. U. z 2013r.,
poz. 1409 z późn. zm.),, zawiadamiam, że w dniu.........................................................................rozpoczynam roboty
budowlane polegające na ..........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
(nazwa zamierzenia budowlanego bądź obiektu budowlanego)
realizowane przy ul. ................................................................................................................... nr ...........................................
w ........................................................................ , na działce nr ................................................................................................
stanowiącej własność .................................................................................................................................................................,
zgodnie z pozwoleniem na budowę udzielonym przez Prezydenta Miasta ...............................................................................
nr ......................................... z dnia .................................................... , nr rejestru organu administracji architektoniczno –
budowlanej .................................................................................................................................................................................
......................................................................................
Podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej
Załączniki:
1. Oświadczenie kierownika budowy / robót budowlanych, stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz
przyjęcie obowiązku kierowania budową / robotami budowlanymi wraz z kserokopią uprawnień budowlanych oraz aktualnym
zaświadczeniem o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.
2. Oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego stwierdzające przyjęcie obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego wraz
z kserokopią uprawnień budowlanych oraz aktualnym zaświadczeniem o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu
zawodowego 1).
3. Oświadczenie projektanta stwierdzające przyjęcie obowiązku pełnienia nadzoru autorskiego wraz z kserokopią uprawnień
budowlanych oraz aktualnym zaświadczeniem o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego 1).
4. Informacja zawierająca dane zamieszczone w ogłoszeniu, o którym mowa w art. 42 ust. 2 pkt 2 Prawa budowlanego 2).
5. Decyzja o pozwoleniu na budowę (kserokopia).
Objaśnienia:
1)
w przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego lub autorskiego;
2)
jeżeli takie ogłoszenie jest wymagane zgodnie z art. 42 ust. 3a Prawa budowlanego.
Pouczenie:
Zgodnie z art. 41 ust. 4 Prawa budowlanego, inwestor jest obowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót
budowlanych właściwy organ nadzoru budowlanego.