WNIOSEK O PRZYWRÓCENIE TYTUŁU PRAWNEGO DO

WNIOSEK O PRZYWRÓCENIE
TYTUŁU PRAWNEGO DO LOKALU
Orneta, dnia………………………
……………………………………………………
(imię i nazwisko)
……………………………………………………
……………………………………………………
(adres zamieszkania)
……………………………………………………
(nr. telefonu)
Burmistrz Ornety
Proszę
o
przywrócenie
tytułu
prawnego
do
zamieszkiwanego
przeze
mnie
lokalu
mieszkalnego
położonego
……………………………………………………………………………………………………………
(wpisać adres lokalu)
Tytuł
prawny
do
lokalu
utraciłem/łam
dnia
…………………
z
powodu
………………. …………………………………………………………………………………………..
(wpisać przyczynę)
W lokalu zamieszkują ze mną niżej wymienione osoby:
1. …………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
(stopień pokrewieństwa)
(data urodzenia)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
W okresie 3 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia niniejszego wniosku tj.
w
miesiącu
……………………………………………….. roku łączny dochód netto osiągnięty przez wnioskodawcę/ców
oraz osoby zgłaszane do wspólnego zamieszkiwania wyniósł łącznie ………………………zł.
…………………………. : 3 miesiące = ……… zł : …………………… = ……………….……. zł.
(wyżej wymieniony dochód netto)
(ilość ww. osób)
Wysokość dochodów, o których mowa powyżej potwierdzają załączone do wniosku dokumenty:
(wymienić):
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.,
Kodeks karny (kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3) oświadczam, iż:
- wszelkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe,
- nie posiadam tytułu prawnego do innej nieruchomości mieszkalnej,
jestem świadomy/a , że wszelkie ograniczenia zawarte w niniejszym wniosku stosuje się zarówno
do Wnioskodawcy jak i wszystkich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania.
UWAGA!
Do niniejszego wniosku należy załączyd:
1. Zaświadczenia o dochodach netto obejmujące okres 3 miesięcy poprzedzających miesiąc
złożenia niniejszego wniosku,
2. Kopię umowy najmu obowiązującą do dnia utracenia tytułu prawnego do lokalu.
Brak wyżej wymienionych dokumentów powodowad będzie , iż złożony wniosek nie będzie
kompletny i podlega uzupełnieniu.
………………………………………..……………..
(data i podpis wnioskodawcy/ców)
Uwaga!!
Poniższe dane wypełnia oraz potwierdza podpisem TBS – Administrator sp. z o. o w Ornecie ul.
Mickiewicza 1
1. ZADŁUZENIE Z TYTULU OBECNIE ZAMIESZKIWANEGO LOKALU WYNOSI :
-zaległość podstawowa w kwocie
- zaległość odsetkowa w kwocie
- koszty upomnień w kwocie
…………………………………………………………………
…………………………………………………..….….………
…………………..………………………………….…………
2. Czy wnioskodawcy lub osoby zgłaszane jako wspólnie zamieszkujące
posiadają wyrok
o eksmisję z lokalu? ……………………………………………………………………………………
3. Czy w okresie ostatniego roku poprzedzającego dzień wypełnienia przez TBS – Administrator
Sp. z o. o. niniejszego wniosku, na wnioskodawcę/ców lub osoby zgłaszane do wspólnego zamieszkiwania
zgłaszane były pisemne – uzasadnione i potwierdzone skargi dotyczące zakłócania zasad porządku domowego?
(właściwe podkreślić)
TAK
…………………………………………………………………………………………………
(data wniesienia skargi oraz nazwisko zgłaszającego)
NIE
(Data, pieczęć i podpis TBS – Administrator Sp. z o. o w Ornecie)