Oświadczenie Oświadczam, iż jestem zarejestrowany w

imię, nazwisko
adres
PESEL
Oświadczenie
Oświadczam, iż jestem zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie z Pracy w Żorach z prawem
do zasiłku dla bezrobotnych .....................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
na okres od..............................................................................................................................................................
Moje wynagrodzenie za miesiąc następujący po miesiącu w którym dochód został uzyskany,
tj. .............................................. wynosi ............................................................................................................
Jestem świadoma/-y, iż wykazana przeze mnie kwota wynagrodzenia stanowi przychody podlegające
opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym
od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny
podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania
przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne / podst. prawna: art. 3 pkt 1 lit. a ustawy o świadczeniach
rodzinnych z dnia 28 listopada 2003 r. ( Dz. U. z 2013r., poz.1456. t.j. ze zm).
Jestem świadom a
oświadczenia.
/
-my
odpowiedzialności
..........................................................................................
(miejscowość, data)
karnej
za
złożenie
fałszywego
.........................................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)