formularz zgłoszeniowy do projektu „rolnik xxi wieku”
Transkrypt
formularz zgłoszeniowy do projektu „rolnik xxi wieku”
Projekt "Rolnik XXI wieku" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU „ROLNIK XXI WIEKU” ………………………………………………………………………………….. Imię i nazwisko Uczestnika ………………………………………………………………………………….. Stanowisko i miejsce pracy ………………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………….. PESEL ………………………………………………………………………………….. Adres e-mail i/lub numer telefonu Ja, niżej podpisana/y: 1. Deklaruję chęć udziału w projekcie „Rolnik XXI wieku”, 2. Zgłaszam chęć uczestnictwa w szkoleniach z obsługi komputera oraz zastosowania technologii komputerowej w działalności rolniczej, 3. Oświadczam, iż spełniam kryteria uczestnictwa w szkoleniach prowadzonych w ramach projektu „Rolnik XXI wieku”, a w szczególności: a) posiadam wykształcenie co najwyżej średnie: …………………………………………………………………, (wpisać poziom wykształcenia: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, średnie) b) zamieszkuje na terenie województwa łódzkiego (wg art. 25 KC), c) posiadam status rolnika (w rozumieniu Ustawy z dn. 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników, Dz. U. 2008, Nr 50, poz. 291 z późn. zm.), 4. Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem projektu: „Rolnik XXI wieku” i w pełni akceptuję jego zapisy, 5. Brałem/am / Nie brałem/am* udziału w innych szkoleniach POKL, 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji do projektu „Rolnik XXI wieku” (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. nr 133 poz. 883), 6. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. ……………………………… MIEJSCOWOŚĆ I DATA * Niepotrzebne skreślić …………………….…………… CZYTELNY PODPIS KANDYDATA