Program edukacyjny dla pacjentów z zakresu raka piersi i płuca

Program edukacyjny dla pacjentów z zakresu raka piersi i płuca
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Deklaruję chęć uczestnictwa w programie edukacyjnym dla pacjentów z zakresu raka piersi i płuca, w roli
Edukatora. W ramach Programu zobowiązuję się do:
1.
Edukacji pacjentów z rakiem piersi lub płuca z zakresu sposobów i metod leczenia tych schorzeń.
2.
Przekazania każdemu pacjentowi broszury edukacyjnej na zakończenie każdego etapu edukacji.
3.
Wypełnienia z pacjentem kwestionariusza edukacji i zapisania uzyskanych wyników w przeznaczonym do
tego formularzu.
W ramach Programu deklaruję edukację:
 pacjentów z rakiem płuca
 pacjentów z rakiem piersi
Imię i Nazwisko: ……………………..…………………………………………………………………………………………….
Specjalizacja: ………………………………………………………..……………………………………………...................
Nr prawa wykonywania zawodu: ……………………………………………………………………………………………
ADRES DO KORESPONDENCJI:
Województwo: ………………………………………….………………………………………………………………………………………
Miejscowość:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy: ………………………………………………………………………………….………………………………………………..
Ulica, numer: ………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Nr telefonu kontaktowego: ……………………………………………………………..………………………………………………..
Adres e-mail:……………………………………………………………………………………………………………..………………………..
Niniejszym dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie, w tym także droga elektroniczną, moich danych
osobowych wskazanych powyżej, dla celów realizacji i koordynacji programów realizowanych obecnie i w
przyszłości przez administratora danych, którym jest MMS Sp. z o.o., z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 47/49 bud. D.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych podmiotom współpracującym z
administratorem danych. Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo do wglądu do moich
danych, żądania ich poprawienia i wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, który należy przesłać na adres
MMS Sp. z o.o.
Data i podpis
MMS Sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi (kod: 90-729 przy ul. Gdańskiej 47/49, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego przeprowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi, XX Wydział Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000168977, kapitał zakładowy
50 000 PLN, NIP:727-012-78-08, REGON: 470545095
www.medicalmarketing.pl