karta zgłoszeń IX edycja ZPDz

KARTA ZGŁOSZENIA IX EDYCJI
KONKURSU ZABAWKA PRZYJAZNA
DZIECKU
Autor
(imię i nazwisko)
(wypełnić, gdy zabawka jest dziełem zespołu)
Reprezentant zespołu
(imię i nazwisko)
Członkowie zespołu
(imiona i nazwiska)
Tytuły prac zgłaszanych do konkursu
wraz z krótkim opisem
(wypełnić w przypadku pracy
studenckiej/szkolnej)
Producent – pełna nazwa i adres
(wypełnić, gdy zabawka jest
produkowana seryjnie)
Szkoła/uczelnia
Wydział/kierunek
praca pod kierunkiem
Dane do korespondencji:
imię i nazwisko:
Adres:
Tel.
e- mail
Oświadczam, ze jestem autorem zgłoszonej pracy (prac).
Przyjmuję i akceptuję warunki konkursu zawarte w regulaminie.
Wyrażam zgodę na umieszczenie swoich danych osobowych w bazie Organizatora oraz ich przetwarzanie dla potrzeb konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.
nr 133, poz. 833).
Data
*Niepotrzebne skreślić
Podpis