1 ZAŁĄCZNIK NR 1 REGULAMINU 1. Dane osoby składającej

Wniosek o przyznanie stypendium dla ucznia szkoły ponadgimnazjalnej umożliwiającej uzyskanie świadectwa dojrzałości
w ramach Działania 2.2 „Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne” Zintegrowanego
Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004-2006 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu
Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa
ZAŁĄCZNIK NR 1 REGULAMINU
1. Dane osoby składającej wniosek
1.
Imię (imiona)
Dane
podstawowe
2.
Nazwisko
Adres
zamieszkania
3.
4.
PESEL
Ulica (wieś)/ Nr domu/
Nr lokalu
5.
Kod pocztowy/ Miejscowość
2. Dane osoby ubiegającej się o stypendium
1.
Imię (imiona)
Dane
podstawowe
2.
Nazwisko
Adres
zamieszkania
Dane
kontaktowe
3.
4.
5.
6.
Płeć
Wiek
PESEL
Ulica (wieś)/ Nr domu/
Nr lokalu
7.
Kod pocztowy/ Miejscowość
8.
9.
Miasto/wieś?
Telefon domowy
10.
Telefon komórkowy
11.
Adres poczty elektronicznej
1
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
Dane
dodatkowe
Informacje o
osobie uczącej
się
12.
13.
14.
15.
16.
NIP
Stan cywilny
Orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności dziecka w
rodzinie (tak/nie?)
Pochodzenie (miasto/wieś?)
Nazwa szkoły
17.
Profil klasy
18.
19.
Rok nauki
Średnia ocen na koniec roku
szkolnego 2005/2006
Ocena z zachowania na koniec
roku szkolnego 2005/2006
Odległość od miejsca
zamieszkania do budynku
szkoły
Czy korzysta Pan (Pani) z
internatu (bursy)?
(tak/nie?)
20.
21.
22.
3. Dane członków rodziny ( w tym rodzeństwa/dzieci do ukończenia 25 roku życia) do
ustalenia miesięcznego dochodu na członka rodziny
W skład rodziny wchodzą:
L.p.
Imię i nazwisko
1.
PESEL
Dochód
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
11.
12.
4. Inne dane do ustalenia miesięcznego dochodu rodziny przypadającego na jednego jej
członka:
4.1 Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku 2005 wyniosły…......….......zł.........gr
4.2 Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji
zapewniającej całodobowe utrzymanie1 w roku 2005 wyniosła ………......………....zł.........gr
4.3 Dochód utracony2 z roku 2005 wyniósł..................................................................zł.........gr
4.4 Dochód uzyskany3 w roku 2005 wyniósł................................................................zł.........gr
1
Oznacza to dom pomocy społecznej, placówkę opiekuńczo – wychowawczą, młodzieżowy ośrodek
wychowawczy, schronisko dla nieletnich, zakład poprawczy, areszt śledczy, zakład karny, zakład opiekuńczo –
leczniczy, zakład pielęgnacyjno – opiekuńczy, a także szkołę wojskową lub inną szkołę zapewniającą
nieodpłatne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie;
2
Dochód utracony – oznacza to dochód utracony z powodu:
a) Uzyskania prawa do urlopu wychowawczego,
b) Utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych,
c) Utraty zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie
umowy o dzieło,
d) Utraty zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury lub renty
rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub
dzierżawą gospodarstwa rolnego,
e) Nieotrzymywaniem części albo całości zasądzonych świadczeń alimentacyjnych,
f) Wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej;
3
Dochód uzyskany – oznacza to dochód uzyskany poprzez:
a) Zakończenie urlopu wychowawczego,
b) Uzyskanie prawa do zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium w wysokości zasiłku dla bezrobotnych,
c) Uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie
umowy o dzieło,
g) Uuzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury lub
renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem
lub dzierżawą gospodarstwa rolnego,
h) Uzyskaniem części albo całości zasądzonych świadczeń alimentacyjnych,
d) Rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej;
3
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
Wniosek o przyznanie stypendium dla ucznia szkoły ponadgimnazjalnej umożliwiającej uzyskanie świadectwa dojrzałości
w ramach Działania 2.2 „Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne” Zintegrowanego
Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004-2006 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu
Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa
CZĘŚĆ II
OŚWIADCZENIA
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 kodeksu karnego
(Dz. U. z 1997 r. Nr 88, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie
nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące spełniania warunków
niezbędnych do otrzymywania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem
faktycznym.
Oświadczam, że nie byłem (am) karany (a) za przestępstwa popełnione umyślnie.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych moich/
moich i mojego dziecka do celów związanych z realizacją projektu stypendialnego, w tym danych
zbieranych do Podsystemu Monitorowania EFS zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późniejszymi zmianami). Zostałam/em
poinformowana o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich poprawy. W przypadku
zmiany danych osobowych zobowiązuję się do ich aktualizacji.
Oświadczam, że jestem świadom (a) praw i obowiązków związanych z realizacją projektu
finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz zobowiązuje się do wypełniania ankiet i
innych dokumentów niezbędnych dla projektu, w tym badania ankietowego Instytucji Wdrażającej ,
które odbędzie się nie wcześniej niż w sześć miesięcy po zakończeniu projektu.
Ponadto oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem zasad przyznawania i
przekazywania stypendiów na wyrównywanie szans edukacyjnych w roku szkolnym 2006/2007 dla
uczniów szkół ponadgimnazjalnych kończących się maturą/egzaminem maturalnym..
........................
(data)
........................................................................
Podpis rodzica/opiekuna lub pełnoletniego stypendysty
4
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
Wniosek o przyznanie stypendium dla ucznia szkoły ponadgimnazjalnej umożliwiającej uzyskanie świadectwa dojrzałości
w ramach Działania 2.2 „Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne” Zintegrowanego
Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004-2006 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu
Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa
CZĘŚĆ III
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
L.p.
Załączono*
Dokument
Wypełnia
wnioskujący
o
przyznanie
stypendium
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1
Wypełnia
osoba
przyjmująca
wniosek
Orzeczenie o niepełnosprawności albo o umiarkowanym lub znacznym
stopniu niepełnosprawności, w przypadku gdy w rodzinie wychowuje
się dziecko niepełnosprawne
Zaświadczenia z urzędu skarbowego w wysokości dochodów
uzyskanych przez wszystkich pełnoletnich członków rodziny1
podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób
fizycznych na zasadach ogólnych
Oświadczenie o dochodzie uzyskiwanym z pozarolniczej działalności
osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym
podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez
osoby fizyczne
Zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości należnego
zryczałtowanego podatku dochodowego za rok 2005
Decyzję ustalającą wysokość podatku dochodowego w formie karty
podatkowej
Oświadczenie o wysokości uzyskanego dochodu niepodlegającego
opodatkowaniu podatkiem dochodowym
Oświadczenie o nieuzyskaniu dochodu niepodlegającego opodatkowaniu
podatkiem dochodowym
Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o
wielkości
gospodarstwa
rolnego
wyrażonej
w
hektarach
przeliczeniowych
Umowa dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości
znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w
dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o
ubezpieczeniu społecznym rolników albo oddania gospodarstwa rolnego
w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o
wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z
Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej
Umowa zawarta w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia
gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnie
produkcyjną
Za pełnoletnich członków rodziny uznaje się osoby urodzone przez 31 grudnia 1987 r.
5
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów,
jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą
sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny
Kopia odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w
rodzinie
Kopia odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej
Przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość
otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych
niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej
Zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności
egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych
alimentów
Zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka
rodziny, przebywającego w roku 2005 w instytucji zapewniającej
całodobowe utrzymanie
Dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość
utraconego dochodu
Dokument lub oświadczenie określające wysokość uzyskanego dochodu
z pierwszego pełnego miesiąca przez członka rodziny
Informacja sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie
przysposobienia dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się
dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka
Kopia aktów zgonu rodziców, w przypadku osoby uczącej się
Kopia odpisów wyroków zasądzających alimenty, w przypadku osoby
uczącej się
Kopia odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub
separację, w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko
Kopia aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka, w przypadku osoby
samotnie wychowującej dziecko
Odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec jest
nieznany
PIT 2c
Inne
Podpis
pełnoletniego
ucznia/ rodzica
lub opiekuna
prawnego w
przypadku
niepełnoletniego
ucznia
Podpis osoby
przyjmującej
wniosek
*należy wstawić „X” w kolumnę i ewentualnie wpisać liczbę egzemplarzy
6
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
Wniosek o przyznanie stypendium dla ucznia szkoły ponadgimnazjalnej umożliwiającej uzyskanie świadectwa dojrzałości
w ramach Działania 2.2 „Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne” Zintegrowanego
Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego 2004-2006 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu
Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa
CZEŚĆ IV
Wypełnia szkoła/Beneficjent.
1.Ocena z zachowania - ......................................................................................................
2.Średnia ocen uzyskana w roku szkolnym 2005/2006.......................................................
3.Miesięczny dochód w przeliczeniu na osobę:
a)
L.p.
Dochody członków rodziny osiągnięte w roku 2005
Członkowie rodziny
(imię i nazwisko)
Dochody (w zł)
Dochód
opodatkowany
podatkiem
dochodowym
od osób
fizycznych na
zasadach
ogólnych1
Zadeklarowa
ny w
oświadczeni
u dochód z
działalności
podleg.
opodatkowa
niu na
podstawie
przepisów o
zryczałtowa
nym
podatku
Ogółem
Inny dochód
niepodlegający
opodatkowani
u na podstawie
przepisów o
podatku
dochodowym
od osób
fizycznych
1
Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek od osób fizycznych, składki na
ubezpieczenia społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne
7
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
Razem
b)
Ogółem w 2005 roku rodzina uzyskała dochód...................................................................
c)
Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt. 4.1
i 4.2 wniosku wyniósł..........................................................................................................
d)
Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji c) dzielimy przez liczbę 12)
wyniósł.................................................................................................................................
e)
Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego
dochodu*, o którym mowa w części I pkt. 4.3 i 4.4 wniosku wyniósł................................
f)
Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę (dochód z pozycji e) dzielimy
przez liczbę określającą ilość członków rodziny) wyniósł.................................................
..........................................
(data i miejscowość)
........................................................
(podpis osoby upoważnionej)
*niepotrzebne skreślić
Dochodami są (po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób):
a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych
c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie
na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób
przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych:
fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu,
należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na
- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów
ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania
wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,
b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności
podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o
zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych
przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o
należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na
ubezpieczenia społeczne i zdrowotne,
- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich
rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o
zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich
rodzin,
- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w
przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach
8
Click here to get your free novaPDF Lite registration key
przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej
przymusowo
zatrudnianym
w
kopalniach
węgla,
kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach
budowlanych,
- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w
czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji,
Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony
Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek
kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz
niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i
okresu powojennego,
- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z
tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej,
- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu
pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy
przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę
Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły
wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub
eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty
zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków
ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo
powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III
Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z
zagranicy,
- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu
społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń
społecznych,
- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od
rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub
międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze
środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie
jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami,
organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów,
właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w
przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za
pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania
środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów,
którym służyć ma ta pomoc,
- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób
fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu
podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla
pracowników
zatrudnionych
w
państwowych
lub
samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie
ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998
r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm./1/),
- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom,
celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek
policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w
konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw
sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom
terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne
wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom
pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych
organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
- alimenty na rzecz dzieci,
- stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o
szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach
naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w
zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub
studentom,
- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób
fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności
związane z pełnieniem obowiązków społecznych i
obywatelskich,
- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi
gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach
wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na
wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26
stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118,
poz. 1112, Nr 137, poz. 1304, Nr 203, poz. 1966 i Nr 213, poz.
2081),
- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na
podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej
określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w
przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji
przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",
- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w
przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w
latach 2003-2006,
- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu
posła i senatora,
- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej,
pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą
Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na
obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe
ubezpieczenie zdrowotne,
- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów
wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji
Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,
- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu
wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej.
9
Click here to get your free novaPDF Lite registration key