formularz zamówienia

FORMULARZ ZAMÓWIENIA
Proszę o przysłanie następujących publikacji:
TYTUŁ
ILOŚĆ
CENA
RAZEM / KWOTA TRANSAKCJI
Imię, nazwisko:
Instytucja:
Adres:
Telefon:
Fax:
e-mail:
Proszę obciążyć moją kartę płatniczą:
Master Card
Visa
Diners Club International
JBC Cards
Styl PBK
PolCard
Numer karty
Ważna do ________________________________
Imię i nazwisko posiadacza karty płatniczej (dane z karty) _______________________________________________
Podpis _____________________________________ Data _____________________________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polski Instytut Spraw Międzynarodowych zgodnie
z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z późn.zm.).
NIP
Podpis
Proszę wypełnić i przesłać:
Polski Instytut Spraw Międzynarodowych, ul. Warecka 1a, 00-950 Warszawa
lub fax (+48 22) 556 80 99
lub zeskanowany formularz na adres: [email protected]