Ankietę rekrutacyjną

Katolickie Centrum Edukacji Młodzieży KANA
ul. Mościckiego 12, 33-100 Tarnów
tel. +48 14 6 888 111; fax +48 14 6 888 113
e-mail: [email protected]
www.kana.pl
www.siemacha.org.pl
KARTA ZGŁOSZENIOWA – HOBBY I REKREACJA
ROK 2013/2014
proszę uzupełnić kartę drukowanymi literami
DANE PERSONALNE
Imię i nazwisko
Pesel
Adres zamieszkania
Data i miejsce urodzenia
Telefon
uczestnika
……………….......……………………..……………………………
rodzica/opiekuna
……………………………………………….……………….
e-mail uczestnika
e-mail rodzica/opiekuna
Nazwa i adres szkoły
UWAGA! PROSIMY O UWAŻNE ZAPOZNANIE SIĘ Z SZCZEGÓŁAMI OFERTY
Zgłaszam swój udział w kursie/kursach (zakreśl odpowiednią kratkę):
MIEJSCE:
 Tarnów - Centrum, ul. Mościckiego 12
I. KURSY BEZPŁATNE FINANSOWANE PRZEZ BISKUPA TARNOWSKIEGO
1 . HOBBY
 Kana JUNIOR
 KanaPROGRES
 Szachy
 Brydż
2. REKREACJA
 Boule
 Nordic Walking
 Futsal
II. KURSY DOFINANSOWANE PRZEZ BISKUPA TARNOWSKIEGO
1. HOBBY
 Gra na gitarze
 Fotografia
 Dziennikarstwo

Tarnów - Mościce, ul. Zbylitowska 5
Kursy dofinansowane przez Biskupa Tarnowskiego. Istnieje możliwość skorzystania z jednego kursu dofinansowanego,
natomiast każdy następny kurs płatny jest w pełnej wysokości.
Koszt kursu (60 godz. dydaktycznych) obliczany jest na podstawie dochodu netto na jednego członka rodziny:
Dochód na osobę (zł.)
od 0 do 120
od 120 do 240
od 240 do 410
od 410 do 539
powyżej 539 zł.
Koszt kursu (60 godz.)
100 zł
190 zł.
290 zł.
390 zł.
480 zł.
- Miesięczne dochody netto w rodzinie: ……………………………………………………………………………….……………………………………………
zł
(do karty kursanta należy dołączyć: zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o uzyskanych dochodach za 2012r. małżonków
oraz wszystkich pełnoletnich dzieci do 26 roku życia pozostających we wspólnym gospodarstwie i na utrzymaniu rodziców,
oraz nakaz płatniczy lub zaświadczenie o stanie posiadania na 2012r.)
- Ilość osób utrzymujących się z przedstawionych dochodów: ……………………………………………………………………..………
-
osób
(W przypadku wliczania do dochodu uczących się dzieci do 26 roku życia pozostających na utrzymaniu rodziców,
wymagana jest kserokopia ważnej legitymacji szkolnej lub studenckiej.)
Średni miesięczny dochód netto na jednego członka w rodzinie wynosi …………….…………………………………...…………………
zł
III. KURSY PŁATNE
1 . HOBBY

Taniec
2 . REKREACJA




Akademia pływania
Wspinaczka
Aerobik
Pilates
Taniec (60 min.) – 8 zł
Akademia pływania (60 min.) – 15 zł
Wspinaczka (90 min.) – 15 zł
Aerobik (60 min.) – 8 zł
Pilates (60 min.) – 8 zł
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE
- Rekrutacja rozpoczyna się dnia 15 maja 2013 r.
- Rozpoczęcie kursów planowane jest w drugiej połowie września 2013 r. Rekrutacja na poszczególne zajęcia może zostać
wydłużona.
- O rozpoczęciu zajęć decyduje Dyrektor Kany (planowane rozpoczęcie zajęć po 24 września 2013 r.)
- Szczegółowe informacje na temat oferowanych zajęć można uzyskać osobiście lub telefonicznie w sekretariacie Kany, jak
również na stronie internetowej www.kana.pl
- Wysokość opłat jest uzależniona od wysokości osiąganych dochodów oraz od rodzaju zajęć.
- Wpłat należy dokonywać osobiście w sekretariacie KANY przy ul. Mościckiego 12 w Tarnowie od poniedziałku do piątku
w godzinach od 8.00 do 18.00 lub na konto bankowe.
- Wpłat można dokonać na dwa sposoby:
-
Wpłata w całości dokonana do dnia 4 października 2013 r.
Wpłata w dwóch równych ratach w terminach:
I rata do dnia 4 października 2013 r.
II rata do dnia 5 grudnia 2013 r.
W przypadku rezygnacji w trakcie kursu wpłata nie zostaje zwrócona.
Zobowiązuję się, do:


regularnego uczęszczania na zajęcia.
dokonania wpłaty za kurs w określonych wyżej terminach.
OŚWIADCZENIE:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych oraz umieszczenie ich w bazie danych Katolickiego
Centrum Edukacji Młodzieży „KANA” , zgodnie z Art.24 ust.1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. Nr 133, poz.
883).
Tarnów, dnia ……………………………….
………………………………………
Podpis kursanta
………………………………………………...
Podpis rodzica/prawnego opiekuna