Pobierz

Załącznik nr 1 do siwz
Znak sprawy: DA-ZP-252-85/14
Formularz Szczegółowy Oferty
1
Pakiet nr 1: Przewody i elektrody do stymulatorów
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1.
Elektroda do stymulatora model 5348XK
MEDTRONIC
szt.
5
szt.
2
2.
Przewód łączący elektrodę ze
stymulatorem model 5348XK
MEDTRONIC
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa
handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
2
Pakiet nr 2: Żarówki
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1.
Żarówka halogen. 24V/250W GX5,3 reflektorem (64653) ELC
szt
10
2.
Żarówka halogen. 15V/150W GZ6,35 reflektorem (64634) KL-150
szt
30
3.
Żarówka halogen. 24V/150W G6,35 (64642) TU-021
szt
10
4.
Żarówka halogen. 24V/120W G6,35 (64647)
szt
10
5.
Żarówka halogen. 24V/50W G6,35
szt
10
6.
Żarówka halogen 12V/100W G6,35 ( 64627)
szt
10
7.
Żarówka xeno-halogen X-02.88.044 3,5V HEINE XHL
szt
10
8.
Żarówka halogenowa 15V/150W (6423FO)
szt
15
9.
Żarówka do rękojeści laryngoskopu AENESTETIC śr. gwintu 5,3mm
szt
10
szt
4
10. Żarówka 6V/15W LWT 67225 Narva
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
3
Pakiet nr 3: Narzędzia otolaryngologiczne.
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1.
Frez rozetowy do wiertarki kompatybilny prostnicą AESCULAP
Microline 1,1-2,35/70mm śr.7,0mm
szt
2
2.
Frez rozetowy do wiertarki kompatybilny prostnicą AESCULAP
Microline 1,1-2,35/70mm śr.6,0mm
szt
2
3.
Frez rozetowy do wiertarki kompatybilny prostnicą AESCULAP
Microline 1,1-2,35/70mm śr.5,0mm
szt
2
4.
Frez rozetowy do wiertarki kompatybilny prostnicą AESCULAP
Microline 1,1-2,35/70mm śr.4,5mm
szt
2
5.
Frez rozetowy do wiertarki kompatybilny prostnicą AESCULAP
Microline 1,1-2,35/70mm śr.3,5mm
szt
2
6.
Frez rozetowy do wiertarki kompatybilny prostnicą AESCULAP
Microline 1,1-2,35/70mm śr.3,1mm
szt
2
7.
Frez rozetowy do wiertarki kompatybilny prostnicą AESCULAP
Microline 1,1-2,35/70mm śr.2,7mm
szt
2
8.
Uchwwyt wiertła GB173 AESCULAP
szt
2
9.
Olej do kątnic spray 300ml GB600
szt
4
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego
4
przedstawiciela /
Pakiet nr 4: Narzędzia otolaryngologiczne
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1.
Penseta bipolarna końcówki proste cienkie gr.0,3-0,4mm
dł.końcówek 7-8mm dł. całkow. 110-120mm do diatermii
AESCULAP GN060 oraz VIO-300D
szt
2
2.
Penseta bipolarna końcówki zakrzywione 45° cienkie gr.0,6-0,7mm
dł.końcówek 7-8mm
dł. całkow. 110-120mm do
diatermii AESCULAP GN060 oraz VIO-300D
szt
2
3.
Przewód dł.4-5m do diatermii AESCULAP GN060 kompatybiny z
pensetami z poz. 1,2
szt
2
4.
Przewód dł.4-5m do diatermii AESCULAP VIO-300D kompatybiny z
pensetami z poz. 1,2
szt
2
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
5
Pakiet nr 5: Części do ssaków medycznych
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1.
Filtr antybakteryjny hydrofobowy do ssaka elektrycznego
F-30 (FAZZINI).
szt.
100
2.
Filtr do ssaka elektrycznego, model 7E-D (TIMAGO)
szt
50
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
6
Pakiet nr 6: Części do opasek uciskowych
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1.
Wężyk spiralny do zasilacza regulownych opasek uciskowych
szt
8
2.
Opaska uciskowa (mankiet) do operacji ortopedycznych
rozmiar (120 x 13,5)
szt
5
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
7
Pakiet nr 7: Filtry wody do aparatu otolaryngologicznego
L.p.
1.
Opis wyrobu
Wkład filtra wody (5020891) do kalorymetru wodnego
Aquamatic
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
J.m.
Ilość
szt
20
Cena
Nazwa handlowa
jednostkowa Wartość brutto
i/lub nr katalogowy
brutto
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
8
Pakiet nr 8: Materiały eksploatacyjne do lasera holmowego YAG-80 TRIMEDINE
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1.
Włókno światłowodowe testowe
szt
2
2.
Włókno światłowodowe 550 mikrometrów
szt
3
3.
Włókno światłowodowe 365 mikrometrów
szt
3
4.
Włókno światłowodowe 200 mikrometrów
szt
2
5.
Striper do włókien światłowodowych
szt
2
6.
Nóż do włókien światłowodowych
szt
2
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
9
Pakiet nr 9 – Elektrody elektrochirurgiczne
L.p.
Opis wyrobu
1.
Elektroda resekcyjna HF, pętla, 24 FR., do
optyki 30 stopni, średnica elektrody 0.35
współpracująca z elektroresektorem
monopolarnym OLYMPUS 26Fr
Elektroda resekcyjna HF, rolka, duża, 2428 Fr, do optyki 12 i 30 stopni
współpracująca z elektroresektorem
monopolarnym OLYMPUS 26Fr
Elektroda nożykowa (haczyk)
współpracująca z elektroresektorem
monopolarnym OLYMPUS 26Fr
Elektroda resekcyjna bipolarna, duża
pętla, 24 Fr TURiS do optyki 30 stopni,
sterylna, jednorazowego użytku, Nr kat.
WA22507D współpracująca z
elektroresektorem bipolarnym OLYMPUS
26Fr (1 op = 12 szt)
Elektroda grzybowa do plazmowej
waporyzacji tkanki przy leczeniu
łagodnego przerostu gruczołu krokowego;
jednorazowa, sterylna; ta sama elektroda
do optyki 12 st i 30 st. (1 op. = 12 szt)
Elektroda do TUEB (enukleacji
przezcewkowej), zagięta petla bipolarna,
jednorazowa, sterylna; uniwersalna
elektroda do optyk 12 st. i 30 st.
(1 op. = 12 szt)
2.
3.
4.
5.
6.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
J.m.
Ilość
szt.
120
szt.
szt.
szt.
szt
szt
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
120
10
96
12
12
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
10
Nazwa
handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
11
Pakiet nr 10: Części wymienne do sterylizatorów GETINGE
L.p.
Opis wyrobu
rękawów
sterylizacyjnych
J.m.
Ilość
szt
6
1.
Nóż tarczowy obcinarki
GETINGE L 1500
2.
Uszczelka drzwi do sterylizatora parowego GETINGE
HS6617
szt
10
3.
Uszczelka drzwi do sterylizatora parowego GETINGE
HS6613
szt
5
4.
Filtr powietrza bakteryjny do sterylizatora GETINGE
HS6617,13
szt
15
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
Nazwa handlowa
jednostkowa Wartość brutto
i/lub nr katalogowy
brutto
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
12
Pakiet nr 11: Dozowniki tlenu
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1.
Dozowniki tlenu z przepływomierzem i nawilżaczem
(pojemnik wielorazowego użytku) oraz końcówką
wtykową do gniazd AGA
szt
15
2.
Adapter dopasowujący dozownik tlenu do pojemnika
wody jednorazowej
szt
10
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
Nazwa handlowa
jednostkowa Wartość brutto
i/lub nr katalogowy
brutto
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
13