protokół unieszkodliwania produktów leczniczych zawierających
Transkrypt
protokół unieszkodliwania produktów leczniczych zawierających
PROTOKÓŁ UNIESZKODLIWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH ZAWIERAJĄCYCH ŚRODKI ODURZAJĄCE, SUBSTANCJE PSYCHOTROPOWE I PREKURSORY GRUPY I-R Posiadacz odpadów, odpad który przekazuje Adres: NIP: ul. Turystyczna 9, 20-207 Lublin 7122584945 TEL.: REGON: 81 441 53 08 431247764 Adres: NIP: Utylimed Sp. z o.o. Pochodzenie Należy tu podać adres siedziby firmy Należy tu podać NIP firmy TEL.: Należy tu podać nazwę firmy Firma unieszkodliwiająca: (zgodnie z §4 ust.1 Rozporządzenia *) REGON: Należy tu podać tel. kontaktowy Należy tu podać REGON firmy Adres: NIP: ul. Trzecieskiego 14, 38-460 Jedlicze RAF-EKOLOGIA sp. z o.o. TEL.: 13 438 46 65 Przesyłka zgodnie z protokołem z dnia 6842198750 REGON: 370484149 dd-mm-rrrr Stan przesyłki Ilość [kg] † USZKODZONA/NIEUSZKODZONA ……….. kg Pojemniki były otwierane przed unieszkodliwianiem Pojemniki nie były otwierane przed unieszkodliwianiem Przebieg procedury * Pojemniki były otwierane przed unieszkodliwianiem Pojemniki nie były otwierane przed unieszkodliwianiem Data przywozu dd-mm-rrrr Data unieszkodliwiania dd-mm-rrrr Data sporządzenia protokołu dd-mm-rrrr Czytelny podpis Czytelny podpis Czytelny podpis Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 luty 2012 r. w sprawie postępowania z produktami leczniczymi podrobionymi, zepsutymi, sfałszowanymi lub którym upłynął termin ważności, zawierającymi środki odurzające, substancje psychotropowe i prekursory grupy I-R * niepotrzebne skreślić KARTA PRZEKAZANIA ODPADU Posiadacz, który przekazuje odpad Nr karty Rok kalendarzowy …............./…............./13 Prowadzący działalność w zakresie transportu 2013 Posiadacz odpadów, który przyjmuje odpad Utylimed Sp. z o.o. Adres Telefon/fax: Nr REGON Utylimed Sp. z o.o. Adres Adres 20-207 Lublin Ul. Turystyczna 9 NIP: 712 258 49 45 Telefon/fax: 81 441 53 08 Nr REGON 431 247 764 20-207 Lublin Ul. Turystyczna 9 NIP: 712 258 49 45 Telefon/fax: 81 441 53 08 Nr REGON 431 247 764 Miejsce przeznaczenia odpadów Utylimed Sp. z o.o. Ul. Turystyczna 9 20-207 Lublin Rodzaj procesu przetwarzania, któremu powinien zostać poddany odpad: Wnioskuję o wydanie dokumentu potwierdzającego odzysk lub recykling Kod odpadu: 18 01 09 D10 ………. TAK NIE Rodzaj odpadu: Inne niż wymienione w 18 01 08* Potwierdzam przekazania odpadu Potwierdzam wykonanie usługi transportu Potwierdzam przejęcie odpadu data, pieczęć i podpis data, pieczęć i podpis data, pieczęć i podpis Data/miesiąc Masa przekazanych odpadów Nr rejestracyjny pojazdu, przyczepy lub naczepy