Wykaz dostaw

DA/KKa
DA/KKa/
KKa/-232232-90/1
90/16
/16
Załącznik Nr 3
..........................................................................
pieczęć firmowa Wykonawcy
WYKAZ DOSTAW
Dotyczy:
2017
7”
Dotyczy: „Dostawa artykułów papierniczych i biurowych w roku 201
Wykaz wykonanych lub wykonywanych dostaw w zakresie niezbędnym do wykazania warunku
wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a
jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, z podaniem ich wartości,
przedmiotu, dat wykonania i odbiorców oraz załączenia dokumentów potwierdzających, że
dostawy te zostały wykonane należycie.
L. p.
Przedmiot zamówienia
Wartość wykonanej
dostawy brutto
Data i miejsce
realizacji
zamówienia
Nazwa i adres
Odbiorcy
* informacje muszą potwierdzać spełnianie warunków postawionych przez Zamawiającego.
Do wykazu należy załączyć dowody dotyczące głównych dostaw, określające czy zostały
wykonane należycie (referencje, protokoły odbioru, itp.)
…………………….., dnia ............. 2016 r.
(miejscowość)
……………………………………………….
podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela