WNIOSEK obszar E

Wypełnia Realizator Programu
Data wpływu:
Nr sprawy:
WNIOSEK obszar E
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
„Aktywny samorząd” dla Wnioskodawcy wypełniającego w swoim imieniu
zaznaczyć odpowiedni obszar przez zakreślenie pola
obszar A
obszar B1
pomoc w zakupie i montażu
oprzyrządowania
do posiadanego samochodu
obszar B3
pomoc w zakupie urządzeń brajlowskich
obszar D
pomoc w utrzymaniu sprawności
technicznej posiadanego wózka
inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
pomoc w zakupie specjalistycznego
sprzętu komputerowego wraz
z oprogramowaniem
obszar B4
dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi
nabytego w ramach programu sprzętu
komputerowego i oprogramowania lub
urządzeń lektorskich albo brajlowskich
obszar B2
pomoc w zakupie urządzeń
lektorskich
obszar C
pomoc w zakupie wózka
inwalidzkiego o napędzie
elektrycznym
obszar E
pomoc w uzyskaniu prawa jazdy
kategorii B
obszar F
pomoc w utrzymaniu aktywności
zawodowej poprzez zapewnienie
opieki dla osoby zależnej
1. Informacje Wnioskodawcy – należy wypełnić wszystkie pola.
DANE PERSONALNE
Imię i Nazwisko…………………………………………………………data urodzenia…………………………
Dowód osobisty seria………….numer…………………………wydany w dniu…………………………………
przez………………………………………………………………………… Płeć:
kobieta
mężczyzna
PESEL …………………………………………………… Stan cywilny:
wolna/y
zamężna/żonaty
Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy:
samodzielne (osoba samotna)
wspólne
ADRES ZAMELDOWANIA
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) – pobyt stały
(wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy ………………poczta…………………
Kod pocztowy ………………poczta…………………
Miejscowość………………………………………….
Miejscowość…………………………………………….
Ulica………………………………………………….
Ulica…………………………………………………….
Nr domu…………nr lok…….......powiat…………….
Nr domu……………nr lok……...powiat………………
Województwo………………………………………
Województwo…………………………………………..
miasto do 5 tys. mieszkańców
inne miasto
wieś
Adres korespondencyjny jeśli jest inny od adresu zamieszkania:
……………………………………………………………………………………………………………………….
Kontakt telefoniczny: nr kier…………. nr telefonu………………/nr tel. komórkowego:…………………………
e`mail (o ile dotyczy):……………………………………………………………………………………………….
Źródło
informacji
o
możliwości
firma handlowa
media
PCPR
PFRON
uzyskania dofinansowania w ramach
inne, jakie:
programu
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej
egzystencji
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany
II grupa inwalidzka
stopień
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupa inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ……………………….
bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
obu kończyn górnych
jednej kończyny górnej
obu kończyn dolnych
jednej kończyny dolnej
innym
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Prawe oko:
NARZĄD WZROKU 04-O Lewe oko:
Ostrość
wzroku
(w
korekcji):….........
Ostrość wzroku (w korekcji):………
osoba niewidoma
Zwężenie pola widzenia: …......stopni Zwężenie pola widzenia: ……stopni
osoba głuchoniema
INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol):
01-U
03-L zaburzenia
07-S choroby układu
09-M choroby
11-I inne
upośledzenie
głosy, mowy
oddechowego i krążenia
układu moczowoi choroby słuchu
umysłowe
płciowego
02-P choroby
psychiczne
06-E epilepsja
08-T choroby układu
pokarmowego
10-N choroby
neurologiczne
12-C
całościowe
zaburzenia
rozwojowe
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
niezatrudniona/y: od dnia: …………………..
bezrobotna/y
poszukująca/y pracy
nie dotyczy
zatrudniona/y:
od
dnia……………. Nazwa pracodawcy: …………………………………...
……………………………………………………….....
do dnia:…….....
………………………………………………………….
Adres miejsca pracy: …………………………………..
na czas nieokreślony
………………………………………………………….
inny, jaki:………………
………………………………………………………….
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
………………………………………………………….
stosunek pracy na podstawie powołania, Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany
wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy do potwierdzenia zatrudnienia: ………………………..
………………………………………………………….
o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
działalność
gospodarcza
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr ………………..
dokonanego w urzędzie: ……………………………………………………………
Nr NIP: …………………
inna, jaka i na jakiej podstawie: …………………………………………………
działalność rolnicza
Miejsce prowadzenia działalności: …………………………………………………
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne
średnie zawodowe
policealne
wyższe
inne, jakie:
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
zasadnicza szkoła zawodowa
liceum
technikum
szkoła policealna
kolegium
inna, jaka:
studia doktoranckie
nie dotyczy
studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite
magisterskie)
podyplomowe
staż zawodowy w ramach programów UE
studia
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły……………………………………………………….…...klasa/rok……….kod pocztowy…………
Miejscowość ………………………………….. ul. …………………………………….... nr domu ……………
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:………………………………………….
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał
ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat ( licząc od dnia złożenia wniosku),
w tym poprzez PCPR lub MOPR?
Cel
Przedmiot
Beneficjent
Numer
Termin
(imię i
(nazwa
dofinansowania
i data
instytucji,
nazwisko
(co zostało
zawarcia
rozliczenia
osoby, dla
programu i/lub
zakupione ze
umowy
zadania, w
ramach którego
przyznana
została pomoc)
środków PFRON)
której
Wnioskodawc
a uzyskał
środki
PFRON)
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
Razem uzyskane dofinansowanie:
tak
nie
Kwota
przyznania
Kwota
rozliczona
przez organ
udzielający
pomocy
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
……………
..…………
…..………
……..……
………..…
…………..
……………
..…………
…..………
……..……
………..…
…………..
……………
..…………
…..………
……..……
………..…
…………..
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
tak
nie
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: …………………………………
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
! Są to informacje, które mogą decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego proszę wpisać wyczerpujące informacje
i odpowiedzi. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej
osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej
osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać
nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na
ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego
dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką
Wnioskodawcy.
Pytanie/zagadnienie
1. Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić
wybór danego przedmiotu dofinansowania,
opisać czy dany sprzęt jest adekwatny do
aktualnych potrzeb)-nie dot. obszaru: B4, E,
F.
Informacje Wnioskodawcy
………………………………………………........................
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
2. Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy
jest sprzężona, czyli czy u Wnioskodawcy
tak
nie
występuje więcej niż jedna przyczyna
niepełnosprawności,
kilka
schorzeń
ograniczających samodzielność.
3.
Czy
w
przypadku
przyznania
dofinansowania Wnioskodawca pierwszy
raz
uzyska
dofinansowanie
danego
tak
nie
przedmiotu dofinansowania ( nigdy nie
uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten
sam cel, w tym w ramach środków
przekazanych do samorządu np. w PCPR)?
4. Czy w gospodarstwie domowym
Wnioskodawcy są także inne osoby
tak (1 osoba)
tak (więcej niż jedna osoba)
nie
niepełnosprawne ( posiadające odpowiednie
orzeczenie
prawne
dot.
niepełnosprawności)?
5. Czy Wnioskodawca deklaruje, że
udzielenie pomocy ze środków PFRON
tak
nie
nie dotyczy
umożliwi Wnioskodawcy wejście na rynek
pracy?
6.Czy
Wnioskodawca
deklaruje,
że
udzielenie pomocy ze środków PFRON
tak
nie
umożliwi
Wnioskodawcy
rozpoczęcie
nauki/edukacji na poziomie wyższym od
obecnie posiadanego?
7. czy Wnioskodawca zamierza zakupić Jeśli wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki
wózek
typu
skuter?
(dot.
tylko o napędzie elektrycznym typu skuter, merytoryczna ocena
wnioskodawcy ubiegającego się o wsparcie zostanie obniżona o 20 pkt.
w ramach obszaru C programu)
tak
nie
8.
Czy
występują
szczególne
utrudnienia(jakie)?
np. pogorszenie stanu
tak
nie
zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego,
……………………………………………………………….
źle zurbanizowana czy skomunikowana
z innymi miejscowość, skomplikowana ……………………………………………………………….
sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – obszar E – prawo jazdy kategorii B
Przez koszty uzyskania prawa jazdy rozumie się koszty kursu i egzaminów na prawo jazdy kategorii B oraz pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy kategorii B, tj. koszty dojazdu,
wyżywienia i zakwaterowania w okresie trwania kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca.
Dofinansowanie kosztów uzyskania prawa jazdy:
Kosztu kursu i egzaminu – max. 1500, 00 zł
- 25% ceny brutto zakupu/usługi uzyskania prawa jazdy
Planowany termin kursu: .............................................., nazwa i adres ośrodka:....................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
Kurs odbywać się będzie poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca:
NIE
TAK
Planowany środek transportu na miejsce przeprowadzenia kursu: .........................................................................
Podstawa kalkulacji kosztów uzyskania prawa jazdy, np. oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa), dla kosztów dojazdu:
cennik PKP - pociąg osobowy kl. II lub transport prywatny (z uwzględnieniem liczby kilometrów ogółem, zużycia paliwa na 100 km,
.........................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
ceny paliwa) itp.:
5. Wnioskowana kwota dofinansowania
Koszty uzyskania prawa jazdy:
Orientacyjna cena brutto (w zł)
Kwota wnioskowana (w zł)
Koszt kursu i egzaminów
oraz o ile dotyczy (tylko w przypadku kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca)
Koszty zakwaterowania i wyżywienia
w okresie trwania kursu
Koszty dojazdu, obejmujące koszty
przyjazdu na kurs i powrotu z kursu
Razem
6. Informacje uzupełniające
Czy Wnioskodawca uzyskał wcześniej pomoc ze środków PFRON w pokryciu kosztów uzyskania prawa
jazdy:
nie
tak w …………..roku w ramach……………………………………………………………………
a także w ……………roku w ramach……………………………………………………….
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
(dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
Numer rachunku bankowego……………………………………………………………………………………..
Nazwa banku……………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że:
1. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuje do wiadomości, że podanie
informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”,
które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest
dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl.
3. Posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego, wynoszącego co najmniej ………..% kosztów
uzyskania prawa jazdy.
4. W ciągu ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na
pokrycie kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B: tak
nie.
5.Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje
uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania
jest spełnienie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy.
6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących
załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora
programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania
nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną.
7. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej
z przyczyn leżących po mojej stronie: tak
nie.
8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków
finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej
i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.
………………………………………..dnia …./……./20…..r.
miejscowość
……………………………………
podpis Wnioskodawcy
!Wnioskodawca, który nie może pisać, lecz potrafi czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy
odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast
Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym, że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza
lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został
złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe (wiersze 5-12).
Nazwa załącznika
Wypełnia wyłącznie realizator
programu
(należy zaznaczyć właściwe)
Dołączono
do wniosku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo
orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do
16 roku życia)
Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów
brutto w przeliczeniu na jednego członka rodziny
pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym
Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia
zaświadczenia wydanego przez lekarza uprawnionego do
badań kierowców, potwierdzające brak przeciwwskazań
zdrowotnych do kierowania pojazdami; zaświadczenie
powinno być wystawione nie wcześniej niż na 60 dni przed
dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku
polskim.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych
osobowych przez realizatora programu i PFRON –
wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby
posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane
osobowe zostały przekazane do realizatora programu.
Inne załączniki (należy wymienić):
Uzupełniono
Data
uzupełnienia/
uwagi
CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:…………– WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU
Deklaracja bezstronności
Oświadczam, że:
nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego
stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem
organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,
nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
1)
2)
3)
4)
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,
- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
- zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.
Data, pieczątka i podpis pracownika
przeprowadzającego weryfikację
formalną wniosku
Data, pieczątki i podpisy pracowników oceniających
wniosek merytorycznie
Data i czytelne podpisy członków zespołu
ekspertów (o ile dotyczy)
Data, pieczątki i podpisy pracowników przygotowujących umowę,
jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy
(sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia
umowy i wypłaty dofinansowania)
WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU
Lp.
Warunki weryfikacji formalnej:
Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i
Warunki weryfikacji formalnej
spełnione (zaznaczyć właściwe):
1 uzyskania dofinansowania
- tak
- nie
2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku
- tak
- tak
- nie
- nie
Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału własnego (nie dotyczy
- tak
- nie
Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały sporządzone wg
właściwych wzorów (o ile dotyczy)
- tak
- nie
6 poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki)
Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony
- tak
- nie
7 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy
- tak
- nie
Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny
3 z zasadami wskazanymi w programie
4 obszarów: B4 i D)
5
Data weryfikacji formalnej wniosku:
Weryfikacja formalna wniosku:
UWAGI
....................../ ......................../ 20.... r.
pozytywna
negatywna
Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie
w zakresie pkt: ...........................................................................
- tak
- nie
Wniosek kompletny w dniu przyjęcia
- tak
- nie
pieczątka imienna pracownika Realizatora programu
dokonującego weryfikacji formalnej wniosku
data, podpis:
pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki organizacyjnej
Realizatora programu
data, podpis:
Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej ................/ ......................../ 20.... r.
Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej ......./ ......../ 20.... r. (o ile dotyczy)
Numer / imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
KRYTERIA OCENY WNIOSKU - punktacja stała
Liczba
punktów
Maksymalna
liczba
punktów
Punktacja
nr 1 wniosku
Punktacja
nr 2 wniosku
Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, zakres niepełnosprawności:
1
a)
b)
stopień niepełnosprawności
znaczny (I grupa inwalidzka)
(jeden stopień do wyboru)
umiarkowany (II grupa inwalidzka)
osoby z dysfunkcją 4 kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych lub niewidome
15
5
15
osoby z dysfunkcją obu nóg i jednej ręki lub dysfunkcją obu rąk i jednej nogi lub ze
znacznym niedowładem obu kończyn górnych, osoby niedowidzące
c)
osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, osoby głuchoniewidome
d)
występuje niepełnosprawność sprzężona (więcej niż jedna przyczyna
niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia) - inna niż wymieniona w lit
a-c
50
15
5
Aktywność zawodowa:
2
a)
osoba bezrobotna lub osoba poszukująca pracy i niepozostająca w zatrudnieniu, które są
zarejestrowane w urzędzie pracy, deklarujące wejście na rynek pracy lub rozpoczęcie
nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego
20
b)
osoba zatrudniona (bez względu na okres i formę zatrudnienia)
10
20
Aktualnie realizowany etap kształcenia:
3
a)
osoby rozpoczynające i kontynuujące naukę w szkołach policealnych oraz na studiach
15
b)
osoby rozpoczynające i kontynuujące naukę w innej, niż policealna, szkole
ponadgimnazjalnej, prowadzącą do uzyskania zawodu, zdobycia średniego
wykształcenia, zdania matury
10
15
Miejsce zamieszkania:
4
15
5
a)
Wieś/miasto do 5 tys. mieszkańców
b)
dotyczy wyłącznie obszaru C – w budynku, w którym mieszka Wnioskodawca nie ma
barier architektonicznych (istnieje możliwość samodzielnego poruszania się wózkiem)
10
Inne kryteria:
5
a)
Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup
przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem
b)
Wnioskodawca ani członek jego gospodarstwa domowego w ciągu ostatnich 5 lat nie
uzyskali żadnej pomocy ze środków PFRON (pkt 2 wniosku)
C)
Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe
d)
Dodatkowe osoby niepełnosprawne w
gospodarstwie domowym
Wnioskodawcy
(jeden przypadek do wybory)
e)
Szczególne utrudnienia Wnioskodawcy (pkt 3.8 wniosku)
f)
Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanych
zasobów (pkt 3.1 wniosku)
Dotyczy wyłącznie obszaru C – Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter
h)
5
50
10
- w przypadku jednej osoby
- w przypadku więcej niż jedna osoba
g)
15
5
10
5
5
-20
Wniosek ył kompletny w dniu przyjęcia
10
RAZEM ocena wniosku (pkt 1-5) Maksymalnie 150
Minimalna liczba punktów, uprawniająca do uzyskania dofinansowania wynosi:…………
Data przekazania wniosku do opinii eksperta ........../ ........./ 20......... r. (o ile dotyczy)
OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU
Liczba
punktów
ogółem
Proponowana kwota
dofinansowania
(w złotych)
Opinia eksperta (o ile dotyczy)
wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem
w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń
pozytywna:
Pieczątka imienna, data, podpis pracownika
dokonującego oceny merytorycznej wniosku
...........
..............
negatywna:
data i czytelny podpis eksperta
Data przekazania wniosku do decyzji w sprawie dofinansowania ze środków PFRON: ....../......./20... r.
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
pozytywna:
negatywna:
w ramach obszaru:........
w ramach obszaru:..........
Deklaracja bezstronności
Oświadczam, że:
1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego
stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów
nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,
3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
Zobowiązuję się do:
-
ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,
spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4.
PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł):
Obszar A
Obszar B1
Obszar B2
Obszar B3
Obszar B4
Obszar C
Obszar D
Obszar E
Obszar F
w przypadku wniosku w ramach OBSZARU E
Koszty kursu i egzaminów:
Pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy:
................................................... zł
......................................................... zł
UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:
...................20...... r.
.......................................
data
.......................................
podpisy osób podejmujących decyzję
Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania
pieczątki imienne pracowników Realizatora
programu przygotowujących/podpisujących umowę
data, podpis:
pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki
organizacyjnej Realizatora programu
data, podpis:
Załącznik nr 1 do wniosku w ramach programu „Aktywny samorząd”.
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a)…………………….……..........………………………………………zamieszkały(a)
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
………………………………………………………………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby
(zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji):
Średni miesięczny dochód
brutto
1.
Wnioskodawca:
…………………………………………………………
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
Wnioskodawcy – należy poniżej wymienić tylko stopień
pokrewieństwa z wnioskodawcą:
2.
3.
4.
5.
RAZEM:
Oświadczam, także że:
1.średni miesięczny dochód brutto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie
domowym wynosi………………zł. (słownie: …………………………………………..…)
należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji;
2. prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………………., dnia……………roku.
miejscowość
………………………
podpis wnioskodawcy
INSTRUKCJA:
1.Poprzez wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie
wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
2.Przez średni miesięczny dochód brutto należy rozumieć średni miesięczny dochód brutto za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu brutto przypadającego na jedną osobę pozostającą
we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:
średni miesięczny dochód brutto
przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym
gospodarstwie domowym
z wnioskodawcą
łączny średni miesięczny dochód brutto wykazany w wierszu
„Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
=
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na
stronie 1 niniejszego oświadczenia
DODATKOWE INFORMACJE:
Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie nie uwzględnia się:
- świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych
i pielęgnacyjnych;
- świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób
uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu
terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni – przyznanych na podstawie przepisów o systemie
oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz
o stopniach i tytule w zakresie sztuki.
!W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko
Wnioskodawcy.
!!Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe, czyli mieszka i utrzymuje się samodzielnie,
składa oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.
!!!Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód brutto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia
do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo
żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
UWAGA:
1.W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie
której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas
zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami
w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez
Realizatora programu.
2. Wnioskodawca na żądanie realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość
uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy
przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie
z załącznikiem nr 3 do wniosku)
Załącznik nr 2 do wniosku w ramach programu „Aktywny samorząd”.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu
( Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.) oraz PFRON.
……………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………………………………………………………
(adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
oraz mojego dziecka/podopiecznego ( o ile dotyczy-niepotrzebne skreślić):
……………………………………………............................................
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
przez realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy
ul. Wałowej 30, 44-300 Wodzisław Śl. oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy
Al. Jana Pawła II 13 w celach związanych z realizacją programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania
aktualizacji, uzupełnienia i usuwania.
……………….………………………………………….
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Dane osobowe przekazane przez uczestników programu „Aktywny samorząd” do realizatora programu
tj. Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy ul. Wałowej 30,
44-300 Wodzisław Śl. oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą
w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego
ze środków PFRON. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie
usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści
swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji oraz uzupełniania i usuwania.
Podanie danych jest dobrowolne, ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości wzięcia przez
Wnioskodawcę udziału w programie „Aktywny samorząd”.