Załącznik nr 7 - wykaz dostaw - Wielospecjalistyczny Szpital Miejski

Załącznik nr 7 do SIWZ
[Miejscowość, data pisma]
[nazwa i adres Wykonawcy]
Wielospecjalistyczny Szpital Miejski
im. dr E. Warmińskiego SPZOZ
ul. Szpitalna 19
85-826 Bydgoszcz
Nr Sprawy: SLZP-270-7/2016
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu na:
„Sukcesywne dostawy stymulatorów i kardiowerterów oraz
materiałów zużywalnych dla Zakładu Hemodynamiki”
przedkładam: Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat dwóch głównych dostaw w zakresie
objętym przedmiotem zamówienia wraz z dowodami, że dostawy te zostały wykonane należycie.
FORMULARZ WYKAZU DOSTAW
Lp.
Odbiorca
Przedmiot
dostaw
Nr części/grupy
której dotyczy
wskazana dostawa
Wartość
dostaw
Data wykonania (data
początkowa - data
końcowa)
1.
2.
(podpis Wykonawcy)