ZLECENIE BADANIA LABORATORYJNEGO

Dane jednostki zlecaj¹cej
badania/oddzia³
Laboratorium Analityczne
SPS ZOZ „Zdroje”
ul..M¹czna4
70-780 Szczecin
tel. 091 88 06 544
Dane jednostki zlecaj¹cej
badania/oddzia³
ZLECENIE BADANIA LABORATORYJNEGO -ANALITYKA OGÓLNA
Tryb wykonania badania* Normalny
Cito
Rodzaj pobranego materia³u*
mocz
ka³
p³yn m-r
p³yn stawowy
dializat
p³yny z jamy cia³a
Laboratorium Analityczne
SPS ZOZ „Zdroje”
ul..M¹czna4
70-780 Szczecin
tel. 091 88 06 544
ZLECENIE BADANIA LABORATORYJNEGO -ANALITYKA OGÓLNA
Tryb wykonania badania* Normalny
Cito
Rodzaj pobranego materia³u*
mocz
ka³
p³yn m-r
p³yn stawowy
dializat
p³yny z jamy cia³a
Imiê i nazwisko pacjenta....................................................................................................................................................
Imiê i nazwisko pacjenta....................................................................................................................................................
Data urodzenia........................ …......................PESEL............................p³eæ*
Data urodzenia........................ …......................PESEL............................p³eæ*
K
M
Zlecone badania:*
K
M
Zlecone badania:*
badanie ogólne
T³uszcze,skrobia
lamblie
owsiki
krew utajona
DZM:
bia³ko
glukoza
Liczba Addisa
Sód
Potas
Magnez
Wapñ
Kreatynina
Kwas moczowy
Mocznik
…..............................................................
/Podpis i piecz¹tka zlecaj¹cego badanie/
badanie ogólne
T³uszcze,skrobia
lamblie
owsiki
krew utajona
DZM:
bia³ko
glukoza
Liczba Addisa
Sód
Potas
Magnez
Wapñ
Kreatynina
Kwas moczowy
Mocznik
cytoza
preparat bezpoœredni
inne
…..........................................................................
/Podpis osoby pobieraj¹cej materia³ do badania/
…..............................................................
/Podpis i piecz¹tka zlecaj¹cego badanie/
cytoza
preparat bezpoœredni
inne
…..........................................................................
/Podpis osoby pobieraj¹cej materia³ do badania/
Istotne dane kliniczne pacjenta /rozpoznanie w j. Polskim/...............................................................................................
Istotne dane kliniczne pacjenta /rozpoznanie w j. Polskim/...............................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Data i godzina pobrania materia³u..........................................................
Data i godzina pobrania materia³u..........................................................
Data ni godzin przyjêcia materia³u..........................................................
Data ni godzin przyjêcia materia³u..........................................................
Miejsce przes³ania wyniku badania lub dane osoby upowa¿nionej do odbioru wyniku..
Miejsce przes³ania wyniku badania lub dane osoby upowa¿nionej do odbioru wyniku..
.................................................................................................
* w³aœciwe zaznaczyæ
.................................................................................................
* w³aœciwe zaznaczyæ
Dane jednostki zlecaj¹cej
badania/oddzia³
Laboratorium Analityczne
SPS ZOZ „Zdroje”
ul..M¹czna4
70-780 Szczecin
tel. 091 88 06 544
Dane jednostki zlecaj¹cej
badania/oddzia³
ZLECENIE BADANIA LABORATORYJNEGO -ANALITYKA OGÓLNA
Tryb wykonania badania* Normalny
Cito
Rodzaj pobranego materia³u*
mocz
ka³
p³yn m-r
p³yn stawowy
dializat
p³yny z jamy cia³a
Laboratorium Analityczne
SPS ZOZ „Zdroje”
ul..M¹czna4
70-780 Szczecin
tel. 091 88 06 544
ZLECENIE BADANIA LABORATORYJNEGO -ANALITYKA OGÓLNA
Tryb wykonania badania* Normalny
Cito
Rodzaj pobranego materia³u*
mocz
ka³
p³yn m-r
p³yn stawowy
dializat
p³yny z jamy cia³a
Imiê i nazwisko pacjenta....................................................................................................................................................
Imiê i nazwisko pacjenta....................................................................................................................................................
Data urodzenia........................ …......................PESEL............................p³eæ* K
Data urodzenia........................ …......................PESEL............................p³eæ*
M
Zlecone badania:*
K
M
Zlecone badania:*
badanie ogólne
T³uszcze,skrobia
lamblie
owsiki
krew utajona
DZM:
bia³ko
glukoza
Liczba Addisa
Sód
Potas
Magnez
Wapñ
Kreatynina
Kwas moczowy
Mocznik
…..............................................................
/Podpis i piecz¹tka zlecaj¹cego badanie/
cytoza
preparat bezpoœredni
inne
…..........................................................................
/Podpis osoby pobieraj¹cej materia³ do badania/
badanie ogólne
T³uszcze,skrobia
lamblie
owsiki
krew utajona
DZM:
bia³ko
glukoza
Liczba Addisa
Sód
Potas
Magnez
Wapñ
Kreatynina
Kwas moczowy
Mocznik
…..............................................................
/Podpis i piecz¹tka zlecaj¹cego badanie/
cytoza
preparat bezpoœredni
inne
…..........................................................................
/Podpis osoby pobieraj¹cej materia³ do badania/
Istotne dane kliniczne pacjenta /rozpoznanie w j. Polskim/...............................................................................................
Istotne dane kliniczne pacjenta /rozpoznanie w j. Polskim/...............................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Data i godzina pobrania materia³u..........................................................
Data i godzina pobrania materia³u..........................................................
Data ni godzin przyjêcia materia³u..........................................................
Data ni godzin przyjêcia materia³u..........................................................
Miejsce przes³ania wyniku badania lub dane osoby upowa¿nionej do odbioru wyniku..
Miejsce przes³ania wyniku badania lub dane osoby upowa¿nionej do odbioru wyniku..
.................................................................................................
* w³aœciwe zaznaczyæ
.................................................................................................
* w³aœciwe zaznaczyæ