do pobrania w pliku pdf

ZGŁOSZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA
OBWODOWEJ KOMISJI DS. REFERENDUM
Zgłoszenie kandydata do Obwodowej Komisj i ds. Referendum w Kr akowie
w referendum lokalnym w istotnych sprawach dot yczących mieszkańców Krakowa
wyznaczonym na dzień 25 maj a 2014 r.
Ja, niżej podpisany(-a), zgłaszam zamiar podjęcia pracy w Obwodowej Komisji
ds. Referendum w Krakowie:
( Wypełnić czytelnie drukowanymi literami )
IMIĘ:
……………………………………………………..……
NAZWISKO: ……………………………………………………..……
PESEL
MIEJSCOWOŚĆ ………………………………………………
ADRES ZAMIESZKANIA:
KOD POCZTOWY
-
ULICA (OS./AL./PL.) ………………………………….……………………………………………………
NR DOMU ……..….……
NR MIESZKANIA ………...……
DANE KONTAKTOWE:
TELEFON KOMÓRKOWY:
-
-
TELEFON STACJONARNY:
@
ADRES POCZTY E-MAIL:
PRACOWNIK SAMORZĄDOWY*:
TAK
NIE
*) zaznaczyć znakiem „X”
właściwą odpowiedź
Jednocześnie oświadczam, że jestem ujęty(-a) w stałym rejestrze wyborców Gminy Miejskiej
Kraków oraz wyrażam zgodę na kandydowanie do składu komisji i powołanie mnie w skład
Obwodowej Komisji ds. Referendum.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celach wynikających z przepisów Ustawy o referendum lokalnym (podstawa
prawna: art. 23 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – z późn. zm.)
…..…………………..………………
…..……………………….…………..…………………..
( Data )
( Podpis kandydata )