Wniosek dotyczący faktycznie poniesionych - pup

Dnia ...............................
.....................................................
(imię i nazwisko)
.....................................................
(adres zamieszkania)
POWIATOWY URZĄD PRACY
w Prudniku
…………………………………………………….
(Nr ewidencyjny – PESEL)
WNIOSEK ROZLICZENIOWY
dotyczący faktycznie poniesionych kosztów przejazdu do miejsca stażu
Na podstawie art. 108 ust. 1 pkt. 12 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) zwracam się
z prośbą o dokonanie przez okres od …….......…......... do …..…….............. zwrotu
z Funduszu Pracy ponoszonych przeze mnie kosztów dojazdu do miejsca stażu. Na podstawie
skierowania tutejszego urzędu pracy z dnia .......................................... podjąłem (podjęłam) z dniem
............................................. staż, w................................................................................................
(nazwa pracodawcy)
w miejscowości ..............................................................
Zgodnie z zawartą umową będę uzyskiwał (a) za wykonywaną pracę stypendium w wysokości
................................... zł miesięcznie.
Za okres od …………….. do …………….. r. z tytułu dojazdu z miejsca zamieszkania
........................................ do miejsca odbywania stażu .................................. i powrotu poniosłem
(am) koszty :
*I. Najtańszym, dogodnym środkiem transportu, obsługiwanym przez przewoźnika wykonującego
usługi w zakresie komunikacji publicznej, to jest: ......................................................................
(nazwa przewoźnika)
w wysokości: ......................... zł (słownie zł: .................................................................................)
*II. Z tytułu używania prywatnego środka transportu:
1) pojemność silnika ............dcm3 rodzaj paliwa ...................................
2) średnie zużycie paliwa przez środek transportu (samochód) ................. litrów/100km
3) średnia cena paliwa w okresie rozliczanym .................... zł/1 litr
4) odległość z miejsca zamieszkania do miejsca stażu i z powrotem dziennie ................. km/dziennie
5) ilość dni obecności na stażu .............. dni obecności
6) średni koszt przejechania 1 km (wyliczenie: śr. zużycie paliwa (pkt 2)............ l/100km x
śr.cena paliwa (pkt 3)..................... zł : 100km = średni koszt przejechania 1 km ................. zł/1 km)
7) wyliczenie kosztu przejazdu na staż i z powrotem w danym miesiącu :
- pkt 4 ..................... x pkt 5................... x pkt 6....................... =................................................. zł
(słownie zł: ...........................................................................................................................................)
Należną mi kwotę zwrotu kosztów proszę przekazać na moje konto w banku .......................................
nr konta: ...................................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
……………………………………
(podpis)
W załączeniu:
- zaświadczenie kosztów związanych z przejazdem na staż,
- kserokopia listy obecności.