karta kwalifikacji dorosłych do żywienia pozajelitowego lub

karta kwalifikacji dorosłych do żywienia pozajelitowego lub

KARTA KWALIFIKACJI DOROSŁYCH DO ŻYWIENIA
POZAJELITOWEGO LUB DOJELITOWEGO
Nazwisko i imię pacjenta :
PESEL:
Wiek:
Data badania: dzień: ......... miesiąc: .......... rok: ............
Rozpoznanie (wg ICD – 10):
1.
Ocena stanu odżywienia: NRS: .........................
BMI: ..................................
% utraty masy ciała (w ostatnich 6 miesiącach): ............................
stężenie białka we krwi: ............................. g/l
stężenie albium we krwi: .............................g/l
2.
Wskazania do leczenia
żywieniowego:
Przewidziany okres głodzenia okołooperacyjnego: ......................... dni
c okres okołooperacynjy u dorosłych
c okres okołooperacyjny u noworodków i niemowląt
c wyniszczenie i niedożywienie u niemowląt i dzieci
c wyniszczenie (BMI <17) bez możliwości odżywiania doustnego
c niedożywienie (BMI 17 - 18) bez możliwości odżywiania doustnego
c BMI > 18 bez możliwości odżywiania doustnego > 10 dni
c zwiększony katabolizm
c powikłania pooperacynjne bez możliwości skutecznego odżywiania doustnego
c reoperacja w okresie 30 dni po poprzedniej operacji
c niewydolność przewodu pokarmowego ostra lub przewlekła
c inne
3.
Cel leczenia
żywieniowego:
c utrzymanie stanu odżywiania
c poprawa stanu odżywiania
c leczenie choroby podstawowej lub jej powikłań
4.
Droga podawania
Skuteczne żywienie doustne : możliwe
skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego: możliwe
5.
Dostęp:
Zgłębnik:
6.
Ocena ryzyka powikłań
metabolicznych lub
zespół ponownego
odżywienia (re-feeding
syndrome):
c
c
tak
tak
c
c
nie
nie
c nosowo – żołądkowy c nosowo – dwunastniczny c nosowo – jelitowy
c przezskórna endoskopowa gastronomia (PEG) c gastronomia c jejunostomia
c inna przetoka
Typ cewnika .............................................................................................................................
c żyła centralna c tunelizacja c cewnik permamentny c port c żyły obwodowe
7.
Dni leczenia
żywieniowego:
8.
Wynik leczenia:
9.
Posiew krwi:
c
nie ma
c
małe
c
duże
Żywienie dojelitowe dni ............................................................................................
Kompletne żywienie pozajelitowe dorosłych dni ......................................................
częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe dni ..............................................
c
dobry
c
zły
W przypadku żywienia drogą żyły głównej: załączyć wynik posiewu krwi
aspirinowanej z cewnika i końca cewnika:
c wynik obecny
c brak
...................................................
...........................................................
Pieczątka i podpis lekarza leczącego
Pieczątka i podpis członka Zespołu Leczenia Żywieniowego
KARTA KWALIFIKACJI DOROSŁYCH DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO LUB DOJELITOWEGO
Formularz F-0348_002
Data wprowadzenia: 01-01-2013
Data aktualizacji: 17-03-2014
1/1