formularz zg³oszeniowy

www.dfop.org.pl
Biuro projektu/WROCŁAW: pl. Solidarności 1/3/5, pok. 415, 53-661 Wrocław, tel./fax 71 796 30 00
WAŁBRZYCH: ul. Sienkiewicza 2,piętro I, 58-300 Wałbrzych, tel. 74 665 11 11
JELENIA GÓRA: ul. Krótka 24a/ ul. Jasna 11, 58-500 Jelenia Góra, tel./fax 75 642 20 00
śMIGRÓD/ TRZEBNICA: ul. Rybacka 17, 55-140 śmigród, tel./fax 71 385 29 14
GŁOGÓW: ul. Perseusza 13, 67-200 Głogów, tel. 76 832 18 04, 76 727 60 70
ZGORZELEC: ul. Warszawska 1 pok 113, 59-900 Zgorzelec, tel. 75 641 21 42
OPOLE: ul. Damrota 4, pok. 35-36, 45-064 Opole, tel./fax 77 44 15 025
STRZELCE OPOLSKIE: ul. Krakowska 18, 47-100 Strzelce Opolskie, tel. 77 461 01 65
www.ocwip.pl, www.rcwip.pl
Formularz zgłoszeniowy UCZESTNICTWA W PROJEKCIE:
„Centra Wsparcia NGO- projekt długofalowej pomocy dla organizacji pozarządowych”
CYKL EDUKACYJNY
ZARZĄDZANIE I ROZWÓJ ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ
UWAGA!!!!
Wszystkie pola w ankiecie zgłoszeniowej MUSZĄ być wypełnione.
1. Informacje ogólne
Lp.
1
2
3
4
Nazwa Beneficjenta: Opolskie Centrum Wspierania Inicjatyw Pozarządowych
Tytuł projektu: „Centra Wsparcia NGO – projekt długofalowej pomocy dla organizacji pozarządowych”
Nr projektu: UDA-POKL.05.04.02.-00-505/10-00
Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: V „Dobre rządzenie”
Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 5.4.2 „Rozwój potencjału trzeciego sektora”
2. Dane zgłaszającego się podmiotu
Lp.
Nazwa
Pełna nazwa Podmiotu ubiegającego się o wsparcie:
1a
Adres siedziby lub oddziału podmiotu ubiegającego się o wsparcie:
1b
Liczba zatrudnionych obecnie
(w przypadku stowarzyszeń):
6
7
8
wolontariuszy;
liczba
członków
Od kiedy funkcjonuje podmiot:
3
5
liczba
(umowa o pracę ):
(umowa zlecenie):
(umowa woluntarystyczna):
liczba członków w stowarzyszeniu:
2
4
pracowników;
Dane o instytucji
Ilość realizowanych projektów w roku 2010 oraz kwoty dofinansowania:
Czy podmiot zamierza uruchomić:
Statutową działalność odpłatną
Działalność gospodarczą
Spółdzielnię socjalną
śadną z powyŜszych
Dane osoby do kontaktu Imię:
w sprawie uczestnictwa
w cyklu
Nazwisko:
1
www.dfop.org.pl
Biuro projektu/WROCŁAW: pl. Solidarności 1/3/5, pok. 415, 53-661 Wrocław, tel./fax 71 796 30 00
WAŁBRZYCH: ul. Sienkiewicza 2,piętro I, 58-300 Wałbrzych, tel. 74 665 11 11
JELENIA GÓRA: ul. Krótka 24a/ ul. Jasna 11, 58-500 Jelenia Góra, tel./fax 75 642 20 00
śMIGRÓD/ TRZEBNICA: ul. Rybacka 17, 55-140 śmigród, tel./fax 71 385 29 14
GŁOGÓW: ul. Perseusza 13, 67-200 Głogów, tel. 76 832 18 04, 76 727 60 70
ZGORZELEC: ul. Warszawska 1 pok 113, 59-900 Zgorzelec, tel. 75 641 21 42
OPOLE: ul. Damrota 4, pok. 35-36, 45-064 Opole, tel./fax 77 44 15 025
STRZELCE OPOLSKIE: ul. Krakowska 18, 47-100 Strzelce Opolskie, tel. 77 461 01 65
www.ocwip.pl, www.rcwip.pl
9
10
Telefon kontaktowy:
Adres poczty elektronicznej:
Imię i nazwisko/pełniona funkcja/nr telefonu/ adres e-mail:
Imię i nazwisko/pełniona funkcja/nr telefonu/ adres e-mail:
Imię i nazwisko osoby
zgłaszanej na CYKL/
funkcja w organizacji/
nr telefonu/ adres e-mail
Imię i nazwisko/pełniona funkcja/nr telefonu/ adres e-mail:
3. Proszę opisać Państwa motywację do wzięcia udziału w cyklu edukacyjnym.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2
www.dfop.org.pl
Biuro projektu/WROCŁAW: pl. Solidarności 1/3/5, pok. 415, 53-661 Wrocław, tel./fax 71 796 30 00
WAŁBRZYCH: ul. Sienkiewicza 2,piętro I, 58-300 Wałbrzych, tel. 74 665 11 11
JELENIA GÓRA: ul. Krótka 24a/ ul. Jasna 11, 58-500 Jelenia Góra, tel./fax 75 642 20 00
śMIGRÓD/ TRZEBNICA: ul. Rybacka 17, 55-140 śmigród, tel./fax 71 385 29 14
GŁOGÓW: ul. Perseusza 13, 67-200 Głogów, tel. 76 832 18 04, 76 727 60 70
ZGORZELEC: ul. Warszawska 1 pok 113, 59-900 Zgorzelec, tel. 75 641 21 42
OPOLE: ul. Damrota 4, pok. 35-36, 45-064 Opole, tel./fax 77 44 15 025
STRZELCE OPOLSKIE: ul. Krakowska 18, 47-100 Strzelce Opolskie, tel. 77 461 01 65
www.ocwip.pl, www.rcwip.pl
6. Rozmowy rekrutacyjne będą przeprowadzane z wybranymi osobami.
Prosimy o wypełnienie zgłoszenia DRUKOWANYMI LITERAMI i przesłanie najpóźniej do dnia 19 lutego 2011 r.
(do godziny 16.00) na adres: Opolskie Centrum Wspierania Inicjatyw Pozarządowych, Biuro Projektu w Opolu:
45-403 Opole, ul. Damrota 4/35-36, faxem na numer +77 441 50 25 wew. 103 lub e-mailem na adres:
[email protected] z dopiskiem w tytule wiadomości: ZARZĄDZANIE I ROZWÓJ ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ.
Zebrane dane będą przetwarzane i wykorzystane do celów rekrutacji przez Regionalne Centrum Wspierania Inicjatyw
Pozarządowych (lider projektu) oraz Opolskie Centrum Wspierania Inicjatyw Pozarządowych (partner projektu)
i Dolnośląską Federację Organizacji Pozarządowych (partner projektu).
Dane są przekazywane dobrowolnie. Informujemy takŜe o prawie do dostępu oraz moŜliwości poprawienia danych
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze
zm.).
„Ja niŜej podpisany oświadczam, Ŝe zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.”
……………………………………………………………………………...
Data i podpis upowaŜnionego przedstawiciela w imieniu organizacji
3