usługi ubezpieczenia pojazdów samochodowych wioś katowice

Załącznik Nr 3
Znak sprawy: AT.272.19.2015
.....................................................
pieczęć wykonawcy
FORMULARZ OFERTOWY
Nazwa (firma) Wykonawcy: …..........……………......................................................................
……………………………………………………..........……...........................................................
Adres siedziby: …..........……….....................……......................................................................
NIP:……........…….…………........ ….......; REGON: ……. ...…....……….....………...………...
Tel.
…………....………;
Faks:
……..............……....;
E-mail:
…………….....
……………………
W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu i w nawiązaniu do Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia z dnia 23.12.2015 r., w postępowaniu o zamówienie publiczne znak
AT.272.19.2015, prowadzonym na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późniejszymi zmianami) w
trybie przetargu nieograniczonego, składam ofertę na:
USŁUGI UBEZPIECZENIA POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH WIOŚ KATOWICE
W imieniu reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy
...................................................................................................................................................:
(nazwa [firma] Wykonawcy)
1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją istotnych warunków
zamówienia oraz specyfikacją zakresu prac, stanowiącą załącznik nr 1 do siwz.
2. Cena wykonania zamówienia wynosi:
cena netto: ........................................ PLN
(słownie: ......................................................................................................................PLN)
podatek VAT w wys. ............... PLN
(słownie: ......................................................................................................................PLN)
cena brutto: ....................................... PLN
(słownie: ......................................................................................................................PLN)
w tym dla poszczególnych pojazdów:
Lp.
1
2
3
4
Marka, model, wersja
pojazdu i nr rejestracyjny
Volkswagen Transporter
T4
SK 13441
Renault Kangoo
Authentique 1.2
SK 61853
Opel Combo DT Tour 1.3
SK 1766N
Peugeot Partner II
Presence 75 1.6 HDI
SK 6256N
Wartość składek za ubezpieczenia komunikacyjne za okres ubezpieczenia (w zł)
OC
AC
NNW
Assistance
Składka łączna
Strona 1 z 4
Załącznik Nr 3
Znak sprawy: AT.272.19.2015
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Peugeot Partner II
Presence 75 1.6 HDI
SK 6257N
Skoda Octavia II Classic
1.6
SK 9562A
Citroen Berlingo II
Multispace 1.6 16V
SK 8144H
Fiat Panda Actual 1.1
SK 9713R
Fiat Panda Actual 1.1
SK 9714R
Fiat Panda Dynamic 1.2
SK 6178W
Fiat Panda Actual 1.1
SK 9712R
Citroen Berlingo II
1.4 Multispace
SK 8347E
Citroen Berlingo II
Exclusive 1.6 16V
SK 1687K
Ford Transit 260 2.2 TDCI
SK 6213W
Ford Transit 280 2.2 TDCI
SK 4732V
Fiat Doblo 263
SK 1374V
Zeppia S. Cymerman SK
4009P
Fiat Panda Active Eco 1.2
SK 0920Y
Fiat Panda Easy 1.2
SK 325FW
Renault Kangoo
Authentique 1.2
SK 61852
Citroen Berlingo II
1.4 Multispace
SK 8349E
Citroen Berlingo II
Multispace Exclusive 1.6
16V HDI
SK 4191L
Peugeot Partner II
Presence 75 1.6 HDI
SK 6255N
Ford Transit 280 2.2 TDCI
SK 4733V
Ford Transit 280 2.2 TDCI
SK 8580X
Fiat Panda Actual 1.1
SK 4851U
Fiat Panda Actual 1.1
SK 4852U
Fiat Doblo 263
SK 1372V
Ford Transit 350 2.2 TDCI
SK 824EH
Opel Corsa D 1.0 Active
SK 131EK
Opel Corsa D 1.0 Active
SK 132EK
Dacia Duster Laureate 1.6
SK 916FU
Ford Transit FED 2.2
SK 615 FX
Ford Ranger 2.2
SK 981HH
Fiat Doblo Cargo 1.6 MJ
SK 661HN
Strona 2 z 4
Załącznik Nr 3
Znak sprawy: AT.272.19.2015
36
37
Fiat Panda Easy 1.2
SK 673HM
Brenderup Basic 500
CENA BRUTTO OFERTY (suma wierszy od 1 do 37)
3. Oświadczam, że zamówienie realizowane będzie w okresie zgodnym z SIWZ.
4. Oświadczam, że cena ofertowa zawiera w sobie wszystkie koszty związane z realizacją
przedmiotu zamówienia, określone w SIWZ oraz we wzorze umowy.
5. Zapoznałem się ze Specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz postawione w niej
wymagania i warunki zawarcia umowy przyjmuję bez zastrzeżeń.
6. Akceptuję warunki określone w projekcie przyszłej umowy.
7. Uważam się za związanego ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu do
składania ofert.
8. W przypadku wyboru złożonej przeze mnie oferty zobowiązuję się do zawarcia umowy
w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego.
9. Zamierzam powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia:
…………………………………………………………………………………………………….....
............................................................................................................................................
Wykaz dokumentów stanowiących załączniki do oferty (**):
1.
.................................................................................... strona ........................
2.
.................................................................................... strona ........................
3.
.................................................................................... strona ........................
4.
.................................................................................... strona ........................
5.
.................................................................................... strona ........................
6.
.................................................................................... strona ........................
7.
.................................................................................... strona ........................
8.
.................................................................................... strona ........................
Oferta została złożona na ................................ ponumerowanych stronach.
Niepotrzebne skreślić
**) Należy dopisać tyle punktów ile jest potrzebnych
(*)
(
Strona 3 z 4
Załącznik Nr 3
Znak sprawy: AT.272.19.2015
Zastrzeżenia wykonawcy:
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
1.
.................................................................................... strona ........................
2.
.................................................................................... strona ........................
…………………….., dnia ............................
..........................................................................
czytelny podpis lub podpisy i imienne pieczęcie osoby lub osób
upoważnionych do reprezentowania wykonawcy
Strona 4 z 4