Wniosek na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Nr sprawy: PCPR.ON.4220…….....2017
WNIOSEK
o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
przyznawane osobom niepełnosprawnym
Dane dotyczące wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej)
Imię i Nazwisko.................................................................................................................................
nr PESEL...........................................................................................................................................
Adres zamieszkania...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
gmina............................................... nr telefonu...............................................................................
adres do korespondencji………………………………………………………………..…………...
………………………………………………………..…………………………………………......
Przedmiot dofinansowania................................................................................................................
Liczba członków rodziny pozostających (razem z Wnioskodawcą) we wspólnym gospodarstwie
domowym :..........................................................................osoby/osób.
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony
za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił......................................................zł.
Oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem
wniosku nie byłem/am stroną umowy zawartej ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn
leżących po mojej stronie.
Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
Karny oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych
w bazie danych PCPR Lubartów dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz.
922).
Wyrażam zgodę, aby dofinansowanie ze środków PFRON zostało przekazane na konto:
Imię i Nazwisko:………………………………………………………………………………...........
Nazwa Banku: .....................................................................................................................................
Nr Rachunku: __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __
..........................................................
data
....................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
opiekuna prawnego lub pełnomocnika
1
Wymagane załączniki do wniosku (wypełnia pracownik PCPR)
Nazwa załącznika
Dołączono
do wniosku
Uzupełniono
Data
uzupełnienia
kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
lub orzeczenia równoważnego, orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności
do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998 r;
(oryginał do wglądu);
kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze, potwierdzona za zgodność przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie;
kopia zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
(niezrealizowana);
faktura określająca kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę
udziału własnego;
oferta określająca cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach
ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin realizacji zlecenia
od momentu przyjęcia go do realizacji;
w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego
do wniosku należy dołączyć odpowiednio uwierzytelnione pełnomocnictwo
lub postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (do wnioski należy dołączyć
kserokopię – oryginał do wglądu).
Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów - data i podpis pracownika PCPR
2