wniosek o udział w wycieczce - Wydział Mechaniczny
Transkrypt
wniosek o udział w wycieczce - Wydział Mechaniczny
POLITECHNIKA WROCŁAWSKA WNIOSEK O UDZIAŁ W WYCIECZCE DYDAKTYCZNO-NAUKOWEJ Nr albumu Nazwa Rok akademicki Wyjazd 2-dniowy do firm przemysłowych: Volkswagen – Wolfsburg, Niemcy Phoenix Contact - Bad Pyrmont, Niemcy 2011/2012 (semestr zimowy) PESEL Wydział MECHANICZNY Kierunek MECHANIKA I BUDOWA MASZYN Nazwisko i imię studenta** O UCZESTNICTWIE W WYCIECZCE DECYDUJE KOLEJNOŚĆ SKŁADANIA WNIOSKÓW Data i podpis studenta: .......................................................................... WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97r. o Ochronie danych osobowych Dz.U.97 Nr 133 poz. 883.Oświadczam, iŜ zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania. Data i podpis studenta: .......................................................................... Data przyjęcia wniosku ................................. Podpis osoby przyjmującej wniosek ……………………………………..