formularz zgłoszeniowy do klubu zdobywców koron górskich

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO
KLUBU ZDOBYWCÓW KORON GÓRSKICH RZECZYPOSPOLITEJ
POLSKIEJ
KZKG RP
Imię / imiona /……..……………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………….…………………………..
Adres do korespondencji …………………………………………………………………………………………………….……..
Adres e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Tel kontaktowy ………………………………………………………………………..…………………………………………………
Oświadczam , że dnia ………………………… opłaciłem pakiet startowy KZKG RP kwocie ………….PLN .
Oświadczam , że wyrażam zgodę na publikowanie swoich danych na stronie www.koronygor.pl
Publikacji podlegać mogą takie moje dane jak : nazwisko i imię , województwo , informacja o
członkostwie w Klubie , informacje o zdobywanych koronach górskich i ich stopniach.
Podpis kandydata
/ W przypadku osób pomiędzy 4 a 18 rokiem życia
podpis rodzica lub opiekuna prawnego /
……………………………………………..