SSPG - Politechnika Gdańska

NUMER WNIOSKU
WNIOSEK O STYPENDIUM
ZA WYNIKI W NAUCE
NUMER ALBUMU
NAZWISKO
IMIĘ
stacjonarne
ROK STUDIÓW
SEMESTR
RODZAJ STUDIÓW
TRYB STUDIÓW
niestacjonarne
Kierunek/SPECJALNOŚĆ (SPECJALIZACJA)
TELEFON KONTAKTOWY
Adres stałego zamieszkania [[korespondencyjny]]
ADRES E-MAIL
ŚREDNIA UZYSKANA ZA OSTATNI rok (semestr*)
UWAGI
NUMER KONTA
Zapoznałam/em się z Regulaminem przyznawania świadczeń pomocy materialnej studentom Politechniki Gdańskiej.
Wyrażam zgodę na wgląd i przetworzenie elektroniczne przedstawionych przeze mnie informacji
przez członków WKS, UKS i OKS.
DATA
PODPIS wnioskodawcy
* dotyczy studentów I roku studiów II stopnia, w przypadku gdy ostatni rok studiów I stopnia zgodnie z planem trwał jeden semestr
POLITECHNIKA GDAŃSKA
WYDZIAŁ