Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz

………………………………………..
(miejscowość i data)
……………………………………………….
(imię i nazwisko rodzica)
…………………………………….…………
………………………………….……………
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA1
Oświadczam, że:
1. samotnie wychowuję dziecko/ dzieci: ……………..……………………………………….……………..
(podać imiona i nazwiska dzieci)
2. nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem2
Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………………………………………………
(podpis rodzica)
Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających
okoliczności zawarte w oświadczeniu, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego.
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze
wywiadu. Do wywiadu stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące rodzinnego wywiadu
środowiskowego przeprowadzanego w celu ustalenia prawa do świadczenia
wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa
w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195 i 1579).
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być również zweryfikowane
w drodze udzielenia wyjaśnień oraz informacji przez instytucje publiczne
i organizacje pozarządowe.
1
oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji
orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co
najmniej jedno dziecko z jego rodzicem, wówczas nie jest samotnym rodzicem wychowującym dziecko;
2
Jeśli nie dotyczy wykreślić