podanie - Liceum Ogólnokształcące im. Bogusława X w Białogardzie

…………………………, …………………………..
........................................
(miejscowość, data)
( Gimnazjum)
Wniosek kandydata o przyjęcie do klasy pierwszej Liceum Ogólnokształcącego im. Bogusława X
w Białogardzie w roku szkolnym 2016/2017.
DANE OSOBOWE:
NAZWISKO:
IMIĘ (IMIONA):
DATA URODZENIA:
MIEJSCE URODZENIA:
NUMER PESEL:
INFORMACJE O RODZICACH (PRAWNYCH OPIEKUNACH):
MATKA (PRAWNA OPIEKUNKA)
OJCIEC (PRAWNY OPIEKUN)
NAZWISKO:
NAZWISKO:
IMIĘ:
IMIĘ:
TELEFON:
TELEFON:
ADRES DO KORESPONDENCJI:
ULICA:
NUMER DOMU I MIESZKANIA:
MIEJSCOWOŚĆ:
KOD POCZTOWY:
POCZTA:
GMINA:
POWIAT:
NUMER KONTAKTOWY:
miasto do 5 tys. mieszkańców
wieś
-
miasto powyżej 5 tys.
mieszkańców
PROSZĘ O PRZYJĘCIE MNIE DO KLASY (można zaznaczyć 1 w pierwszej kolejności; 2 w drugiej kolejności ):
Zaznacz
1/2
NAZWA KLASY
Podział klas na grupy
Przedmioty punktowane przy
rekrutacji
Grupa I
Klasa I a
Klasa I b
Grupa II
Grupa I
Grupa II
Klasa I c
j. polski, biologia, WOS, historia
j. polski, j. angielski/j. niemiecki, matematyka, informatyka
j. polski, j. angielski/j .niemiecki, historia, WOS
Grupa I
j. polski, j. angielski/j. niemiecki, biologia, chemia
Grupa II
j. polski, j. angielski, j. niemiecki, geografia
WYBIERAM NASTĘPUJĄCE JĘZYKI OBCE (zaznacz X , JĘZYKI MUSZĄ BYĆ RÓŻNE):
PIERWSZY JĘZYK
DRUGI JĘZYK
J. ANGIELSKI (KONTYNUACJA)
J. ANGIELSKI (OD PODSTAW)
J. NIEMIECKI (KONTYNUACJA)
J. NIEMIECKI (OD PODSTAW)
J. FRANCUSKI (OD PODSTAW Z P. DO MATURY)
J. FRANCUSKI (OD PODSTAW)
J. ROSYJSKI (OD PODSTAW Z P. DO MATURY)
J. ROSYJSKI (OD PODSTAW)
My niżej podpisani, wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych naszego dziecka w celu prowadzenia dokumentacji przebiegu nauczania przez Liceum oraz na potrzeby procesu rekrutacji do Liceum Ogólnokształcącego im. Bogusława
X w Białogardzie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 2015 r. poz. 2135)
...............................................
(podpis rodziców/opiekunów)
...........................................
(podpis kandydata)