Opieka nauczycieli nad dzieckiem chorym na cukrzycę typu 1 w

Małgorzata Urbańska-Kosińska1, Anna Czapracka2,
Jerzy T. Marcinkowski3
PRACA POGLĄDOWA
1
Oddział Dziecięcy Szpitala Wojewódzkiego im. Karola Marcinkowskiego SP ZOZ w Zielonej Górze
Krajowe Centrum Kształcenia Kadr Sądów Powszechnych i Prokuratury w Warszawie
3
Katedra Medycyny Społecznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Opieka nauczycieli nad dzieckiem chorym
na cukrzycę typu 1 w szkole i przedszkolu
w świetle obowiązujących w Polsce przepisów
— spojrzenie lekarza i prawnika
The teachers’ care of children ill with IDDM at a school and a kindergarten
in the context of legally binding acts — a doctor’s and lawyer’s point of view
dr n. med. Małgorzata Urbańska-Kosińska
W 1988 roku ukończyła studia na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Poznaniu. Specjalista pediatra, w trakcie
specjalizacji z diabetologii. Pracuje na Oddziale Dziecięcym Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze oraz w Poradni
Diabetologicznej NZOZ „Consilium” w Zielonej Górze. W 2007 roku uzyskała stopień doktora nauk medycznych (rozprawa doktorska pt. „Sytuacja społeczna dziecka z cukrzycą typu 1 w regionie zielonogórskim”) na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, Wydział Lekarski. Członek Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Członek Rady Okręgowej Izby Lekarskiej w Zielonej Górze, w latach 1998–2006 sekretarz Rady OIL.
mgr prawa Anna Czapracka
Sędzia Sądu Okręgowego w Poznaniu. Orzekała w VIII Wydziale Ubezpieczeń Społecznych w latach 2000–2006. Od
2006 roku pracuje w Krajowym Centrum Szkolenia Kadr Sądów Powszechnych i Prokuratury w Warszawie (od marca
2009 roku w Krajowej Szkole Sądownictwa i Prokuratury) — Dział Współpracy Międzynarodowej.
prof. UM dr hab. n. med. Jerzy Tadeusz Marcinkowski
Urodził się 1 maja 1948 roku w Wadowicach. W 1971 roku ukończył studia na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej
w Poznaniu. W 1977 roku uzyskał I stopień specjalizacji z medycyny społecznej, w 1979 roku II stopień specjalizacji
z higieny środowiska, a w 1982 roku II stopień specjalizacji z neurologii, natomiast w 2004 roku II stopień specjalizacji ze
zdrowia publicznego. W 1974 roku uzyskał stopień doktora nauk medycznych, natomiast w 1997 roku — doktora
habilitowanego. W 2004 roku został profesorem nadzwyczajnym Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Jest kierownikiem Katedry Medycyny Społecznej oraz kierownikiem Zakładu Higieny. Jest członkiem Komitetu Epidemiologii
i Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk Medycznych Polskiej Akademii Nauk Oddziału Komitetu Ergonomii Oddziału
Wielkopolskiego Polskiej Akademii Nauk. Pełni funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie epidemiologii dla
województwa wielkopolskiego i lubuskiego. Od 2006 roku jest wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Higienicznego, od
2008 roku — Polskiego Towarzystwa Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego, zaś od 2007 roku — Polskiego
Towarzystwa Terapii Manualnej w Modelu Holistycznym. Pełni
funkcję Redaktora Naczelnego kwartalnika „Problemy Higieny
i Epidemiologii” — organu Polskiego Towarzystwa Higienicznego
od 2005 roku. W latach 1993–2005 był zastępcą okręgowego
rzecznika odpowiedzialności zawodowej. Od 1983 roku pełni funkcję biegłego sądowego Sądu Okręgowego w Poznaniu w dzieAdres do korespondencji:
dzinie neurologii. Jego zainteresowania naukowe obejmują: hidr med. Małgorzata Urbańska-Kosińska
gienę i epidemiologię, ergonomię, profilaktykę w zawodach meOddział Dziecięcy Szpitala Wojewódzkiego
dycznych, medycynę społeczną, zdrowie publiczne, ocenę jakoim. Karola Marcinkowskiego SP ZOZ w Zielonej Górze
ści opieki zdrowotnej, w tym genezę i losy skarg przeciwko lekaul. Zyty 26, 65–046 Zielona Góra
rzom, orzecznictwo lekarskie. Jest promotorem 21 prac doktore-mail: [email protected]
skich i 39 prac magisterskich.
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2009, 9, 1, 1–7
Copyright © 2009 Via Medica, ISSN 1643–3165
www.ddk.viamedica.pl
1
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2009, Vol. 9, No. 1
Abstract
Taking care of children with IDDM at school and kindergarten in Poland makes some problems. A caregiver’s knowledge about diabetes is necessary to provide them with a proper care. Moreover, there is a need of performing medical
interventions. Parents and doctors expect co-operation of
teachers. The range of care depends on teacher’s approach,
and may be different, mainly because of unclear questions
in legal acts. The aim of the study was to analysis of legally
binding acts connected with taking care of children ill with
IDDM in educational institutions and indication of the range
of teachers’ duties that result from those regulations.
General duty of providing care by teachers of all pupils
results mainly from acts like: System of Education Act and
Act “Teacher’s Card” but these regulations don’t indicate
any concrete duties of teacher connected with “care”.
Wstęp
W Polsce jest około 16 000 dzieci poniżej 18. roku
życia z cukrzycą typu 1, a w ciągu ostatnich lat obserwuje się tendencję wzrostową wskaźnika chorobowości [1].
Narastają zatem problemy związane z opieką nad tymi
dziećmi w szkole i przedszkolu, gdyż dziecko z cukrzycą
typu 1 wymaga szczególnej, dodatkowej opieki. Z jednej strony wiąże się ona z koniecznością codziennego,
wielokrotnego wykonywania wielu zabiegów medycznych, takich jak pobranie krwi w celu oznaczenia glikemii, interpretacja tego wyniku, ustalenie dawki insuliny
i jej podanie w iniekcji czy wreszcie wykonanie zastrzyku glukagonu w sytuacji ciężkiego niedocukrzenia.
Z drugiej strony dziecko z cukrzycą typu 1 wymaga
pewnych dodatkowych działań opiekuńczych, takich jak
dopilnowanie, czy zjadło posiłek w odpowiedniej ilości
i czy jakość tego posiłku jest właściwa, zwrócenie uwagi na aktywność fizyczną dziecka oraz odniesienie jej
do poziomu glikemii i spożywanego posiłku. Wymaga
to odpowiedniej wiedzy i umiejętności opartych na edukacji diabetologicznej.
Dziecko jest szczególnym pacjentem — z racji swego wieku zdanym na pomoc osób dorosłych. Są nimi
oczywiście w pierwszym rzędzie opiekunowie prawni,
czyli zwykle rodzice, jednak w chwili rozpoczęcia nauki
w przedszkolu czy szkole, gdzie spędza nierzadko 1/3 doby, zarówno rodzice, jak i lekarze oczekują, że dziecko
będzie mieć wsparcie w nauczycielach. Z praktyki wynika, że zakres działań opiekuńczych, na jaki godzą się
nauczyciele, bywa bardzo różny.
Celem pracy było znalezienie odpowiedzi na pytanie, jakiego zakresu opieki można się domagać od nauczycieli w świetle obowiązującego w Polsce prawa?
Aby odpowiedzieć na to pytanie, przeanalizowano
akty prawne obowiązujące w naszym kraju, a odnoszą-
2
Duty of help in case of threat of health and life are regulated
in Penal Code nevertheless performing this duty towards
child with IDDM is in contradiction to more detailed acts
which forbid carrying out medical interventions to a person
who is not medically educated.
Parents’ and doctors’ expectations are in contradiction to
lawyers’ opinions about teachers’ responsibility. Legal
rules do not indicate in clear way the range of teachers’
duties, but according to legal binding rules — performing
medical interventions by them is forbidden. Specific character of IDDM causes the need of enacting legal rules
due to ensure safety of children and teachers taking care
of them.
Diabet Dośw Klin 2009; 9, 1: 1–7
key words: diabetes mellitus type 1, children with IDDM,
taking care at educational institutions, caregiver
ce się do tego szczególnego rodzaju opieki, jakiej wymaga dziecko z cukrzycą typu 1.
Nadrzędną ustawą jest Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Jej klauzule zawierają wskazówki ogólne.
I tak, art. 32 zakazuje dyskryminacji w życiu społecznym z jakiejkolwiek przyczyny — a więc również z powodu cukrzycy.
Z kolei art. 68 mówi, że wśród osób, w stosunku do
których władze publiczne mają szczególne zobowiązania dotyczące zapewnienia im szczególnej opieki zdrowotnej, znajdują się dzieci i osoby niepełnosprawne.
Zatem dziecko z cukrzycą, zarówno z racji swego wieku, jak i niepełnosprawności, powinno być objęte szczególną opieką państwa. Powinno mieć też zapewniony
równy dostęp do wykształcenia, co gwarantuje art. 70 konstytucji.
Konstytucja nie ma bezpośredniego zastosowania,
dopiero w ustawach mogą być nadawane konkretne
uprawnienia lub nakładane obowiązki.
Czy istnieją przepisy szczegółowe, gwarantujące
dziecku z cukrzycą opiekę w czasie jego pobytu w szkole czy przedszkolu w zakresie szerszym niż nad przeciętnym dzieckiem?
Wśród przepisów szczegółowych zapewniających
opiekę ze strony szkoły i nauczyciela znajduje się Ustawa o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 roku
art. 1 (tekst jednolity: Dz.U. 2004 r., nr 256, poz. 2572,
z późn. zm.), która mówi, że: „Szkoła zapewnia realizację prawa dzieci i młodzieży do wychowania i opieki,
odpowiednich do wieku i osiągniętego rozwoju”. Również ustawa „Karta Nauczyciela” z dnia 26 stycznia
1982 r., rozdz. 2 art. 6 (tekst jednolity: Dz.U. 2006 r., nr 97,
poz. 674, z późn. zm.) obok zadań dydaktycznych i wychowawczych wymienia zadanie opiekuńcze nauczyciela:
„Nauczyciel zobowiązany jest rzetelnie realizować zadania związane z powierzonym mu stanowiskiem oraz
www.ddk.viamedica.pl
Małgorzata Urbańska-Kosińska i wsp. Opieka nauczycieli nad dzieckiem chorym na cukrzycę typu 1
podstawowymi funkcjami szkoły: dydaktyczną, wychowawczą i opiekuńczą”.
Należy jednak wskazać, że z punktu widzenia prawa
żadna z wymienionych ustaw nie definiuje, na czym ma
polegać funkcja opiekuńcza nauczyciela. Trzeba bowiem zdawać sobie sprawę, że pojęcie „opieka” jest
terminem prawnym. Tymczasem nauczyciel nie jest
opiekunem prawnym w rozumieniu przepisów Kodeksu
Rodzinnego i Opiekuńczego, dlatego też jego rola opiekuńcza może być różnie interpretowana. O tym, że interpretacje te mogą być skrajnie różne, świadczą dwie
opinie prawnicze sformułowane w odniesieniu do faktu,
że ustawy nie definiują funkcji opiekuńczej nauczyciela.
W pierwszej z nich (Chałas J. i wsp. Kancelaria prawna w Katowicach) twierdzi się, że skoro ustawy nie definiują tej funkcji, to „(...) Należy przyjąć, że w pojęciu tym
zawiera się realizacja wszelkich działań mających na
celu zapewnienie uczniom właściwej opieki w szkole,
w szczególności bezpieczeństwa uczniów. Można
uznać, że jest to wystarczająca podstawa do wymagania od nauczycieli, aby zwracali szczególną uwagę na
uczniów chorych na cukrzycę i zapewniali im właściwą
opiekę podczas przebywania w szkole. (...) Przepisy nie
wyjaśniają natomiast, jakie czynności powinien podejmować nauczyciel wobec ucznia chorego na cukrzycę”.
Z kolei w drugiej opinii prawnej (Czapracka A. Krajowe Centrum Kształcenia Kadr Sądów Powszechnych
i Prokuratury w Warszawie) uważa się, że skoro klauzule generalne art. 6 ustawy „Karta Nauczyciela” ani przepisy Ustawy o systemie oświaty nie nakładają na nauczycieli żadnych konkretnych zobowiązań, to „(...) Na
żadnym nauczycielu szkoły publicznej — niezatrudnionym przez placówki przystosowane do opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi — nie ciążą żadne szczególne
obowiązki”. Zatem już kwestia wymagania od nauczycieli zwrócenia szczególnej uwagi na dziecko z cukrzycą
typu 1 nie jest jednoznacznie określona i nie daje odpowiedzi na pytanie, jakiego zakresu tej opieki możemy
od nich wymagać.
Jeszcze trudniejsza jest sytuacja prawna związana
z koniecznością wykonywania u dziecka z cukrzycą wymienionych wcześniej zabiegów medycznych.
Co prawda, przepis art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej przyznaje każdemu prawo do ochrony zdrowia, a w ustępie 3 zobowiązuje władze publiczne do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom i osobom niepełnosprawnym, jest jednak zbyt
ogólny, podobnie jak zobowiązania wyrażone w Ustawie o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 roku
(tekst jednolity: Dz.U. 2004 r., nr 256, poz. 2572, z późn.
zm.). W art. 4 tej ustawy zwraca się uwagę na konieczność troski o zdrowie ucznia: „Nauczyciel w swoich
działaniach dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych ma obowiązek kierowania się dobrem uczniów,
troską o ich zdrowie, postawę moralną i obywatelską
z poszanowaniem godności osobistej ucznia”, ale bez
zdefiniowania tego działania.
Istnieje natomiast wiele przepisów prawnych, w których określa się konieczność posiadania uprawnień do
wykonywania zabiegów i czynności polegających na
pobraniu od pacjenta materiału do badań (a więc np.
pobrania krwi na oznaczenie glikemii), leczenia (a więc
ustalenia dawki leku czy jego podania), badania stanu
zdrowia oraz pielęgnacji chorych. I tak, w Ustawie
o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991
roku (Dz.U. z 1991 r., nr 91, poz. 408, z późn. zm.) mówi
się, że: „Świadczenia zdrowotne udzielane są wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz
spełniające wymagania zdrowotne, określone w odrębnych przepisach”. Te odrębne przepisy to:
— Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5 grudnia 1996 r.
(Dz.U. tekst jednolity z 2002 r., nr 21, poz. 204,
z późn. zm.);
— Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia
5 lipca 1996 r. (Dz.U. tekst jednolity z 2001 r., nr 57,
poz. 602, z poźn. zm.);
— Ustawa o diagnostyce laboratoryjnej z dnia 27 lipca 2001 r. (Dz.U. z 2001 r., nr 100, poz. 1083, z późn.
zm.);
— Ustawa o zawodzie felczera z dnia 20 lipca 1950 r.
(Dz.U. tekst jednolity z 1950 r., nr 36, poz. 336,
z późn. zm.);
— Ustawa o państwowym ratownictwie medycznym
z dnia 25 lipca 2001 r. (Dz.U. z 2001 r., nr 113, poz. 1207,
z późn. zm.).
Określają one w bardzo szczegółowy sposób zakres
działań leczniczo-terapeutycznych, jakie mogą być wykonywanie przez przedstawicieli poszczególnych zawodów medycznych.
Żadne natomiast przepisy nie upoważniają nauczyciela do wkraczania w kompetencje opieki medycznej
— nie może on wykonywać jakichkolwiek zabiegów
medycznych. Należy również zdawać sobie sprawę, że
rodzice dziecka nie mogą upoważnić nauczyciela do
dokonywania tych zabiegów.
Dlatego też nie można stwierdzić bezprawności zaniechania w przypadku odmowy wykonywania takich
zabiegów — ma ona bowiem miejsce tylko wtedy, gdyby istniał obowiązek działania lub też zakaz sprowadzenia skutku, który przez zaniechania mógłby zostać sprowadzony.
Kto więc, jeśli nie nauczyciel w placówce oświatowowychowawczej może zająć się tymi zadaniami opieki
nad dzieckiem z cukrzycą, które wymagają wykonania
zabiegów medycznych?
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia
w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą z dnia 22 grud-
www.ddk.viamedica.pl
3
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2009, Vol. 9, No. 1
nia 2004 roku (Dz.U. nr 282, poz. 2814) oraz Ustawą
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 roku
(Dz.U. nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) tylko pielęgniarka
i higienistka szkolna mają prawo dokonywania zabiegów leczniczych, a także obowiązek współpracy z rodzicami i lekarzami. Rozwiązanie to powoduje jednak
wiele problemów.
Przede wszystkim, jedynie w 30% szkół w Polsce
pielęgniarka jest obecna w szkole codziennie [2]. Według informacji Instytutu Matki i Dziecka w roku szkolnym 2001/2002 w większości przypadków jedna pielęgniarka lub higienistka szkolna sprawowała opiekę nad
uczniami w dwóch, trzech, a nawet w większej liczbie
szkół; nierzadko jedna pielęgniarka opiekowała się
szkołami z terenu całej gminy [3]. Wynika to między
innymi z faktu przyjmowania kryterium ilościowego —
pielęgniarce przypisana jest pewna liczba uczniów, którymi ma się opiekować; na przykład ze sprawozdania
Ministerstwa Zdrowia MZ-06 z roku szkolnego 2000/
2001 wynika, że w szkołach podstawowych na jedną
pielęgniarkę/higienistkę szkolną przypadało średnio
1000–1100 uczniów, w gimnazjach 900–1000 uczniów,
a w szkołach ponadgimnazjalnych około 1300 uczniów.
Sytuacja w najbliższych latach raczej się nie zmieni,
gdyż przyjęty w 2004 roku Rządowy Program „Profilaktyczna opieka zdrowotna nad dziećmi i młodzieżą
w środowisku nauczania i wychowania” [4] nadal zakłada kryterium ilościowe: jedna pielęgniarka docelowo powinna objąć opieką 800 uczniów (dopuszcza się zwiększenie liczby uczniów do 1000), a maksymalnie 2–3 mniejsze szkoły. W przypadku szkół specjalnych czy integracyjnych liczba uczniów objętych opieką pielęgniarską
powinna być mniejsza niż 800, nie ma jednak wytycznych zalecających codzienną obecność pielęgniarki
w takiej szkole. Pozostaje więc model pielęgniarki „krążącej” między szkołami.
Jednak nawet codzienna obecność pielęgniarki
w szkole nie rozwiązuje w pełni problemu. W przypadku
wyjścia grupy czy klasy poza szkołę, na przykład na
spacer czy do teatru (nie wspominając o wyjazdach na
wycieczkę) pielęgniarka musiałaby towarzyszyć dziecku choremu na cukrzycę. Sytuacja byłaby w zasadzie
nierozwiązywalna w przypadku obecności więcej niż
jednego dziecka z cukrzycą w szkole — a takich szkół
jest i będzie coraz więcej.
Szczególny niepokój budzi w tym momencie wyobrażenie sobie sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia
dziecka pod postacią ciężkiej hipoglikemii, wymagającej podania zastrzyku glukagonu. Co prawda art. 162 § 1
Kodeksu Karnego mówi, że: „Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić
4
bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, co
oznacza, że w sytuacji szczególnej nauczyciel mógłby
wykonać zastrzyk z glukagonu. To przekonanie staje
się mniej pewne, gdy zapoznamy się z kolejnym
art. 162 § 2 Kodeksu Karnego: „Nie popełnia przestępstwa, kto nie udziela pomocy, do której jest konieczne poddanie się zabiegowi lekarskiemu albo w warunkach, w których możliwa jest niezwłoczna pomoc ze
strony instytucji lub osoby do tego powołanej”. Wezwanie niezwłocznej pomocy, czyli Pogotowia Ratunkowego, nie jest problemem, pozostaje nim jednak czas przybycia takiej pomocy.
Nauczyciel mający pod opieką dziecko z cukrzycą
jest w bardzo trudnej sytuacji. Wiedząc, że w razie utraty przytomności z powodu hipoglikemii powinno się podać glukagon, nie może tego zrobić, bo jest to niezgodne z prawem w świetle wspomnianych wcześniej ustaw.
Ryzyko podjęcia, bezprawnego w świetle przepisów,
działania wyklucza możliwość przejęcia przez nauczyciela zabiegów medycznych wobec dziecka chorego
na cukrzycę, mimo potrzeby medycznej i relatywnie niewysokiego ryzyka wystąpienia komplikacji. Kodeks Karny nie daje jednoznacznej odpowiedzi, czy w sytuacji
zagrożenia życia taka interwencja jest dopuszczalna.
Istnieje zatem konieczność kazuistycznego odniesienia
się do okoliczności faktycznych każdego zdarzenia, co,
zawierając element ocenny, rodzi wątpliwości natury
prawnej. Sytuację komplikuje jeszcze fakt, że nauczyciel jest osobą zobowiązaną do opieki nad uczniem,
w związku z czym w razie narażenia ucznia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu podlega zaostrzonej odpowiedzialności (art. 160 § 2 Kodeksu Karnego).
Do czasu wprowadzenia — niewątpliwie niezbędnych — nowelizacji w aktualnych przepisach należałoby oprzeć się na rozwiązaniach zgodnych z obecnie
obowiązującym prawem.
Aktualnie istnieją dwa rozwiązania przedstawionej
sytuacji związanej z „medycznym” aspektem opieki nad
dzieckiem z cukrzycą.
Pierwszym z nich jest nauczanie indywidualne dziecka w domu, pod opieką rodziców (wykonujących wspomniane zabiegi medyczne), którego podstawą jest orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, wydane
przez zespół orzekający poradni psychologiczno-pedagogicznej na podstawie Rozporządzenia Ministerstwa
Edukacji Narodowej w sprawie orzekania o potrzebie kształcenia specjalnego lub indywidualnego nauczania dzieci i młodzieży z dnia 12 lutego 2007 roku
(Dz.U. nr 13, poz. 114, zm. z 2003 r., nr 23, poz. 192).
Nauczanie to zwykle przebiega w ograniczonej liczbie
godzin, przedmiotów i wykładowców, a ponadto nie
www.ddk.viamedica.pl
Małgorzata Urbańska-Kosińska i wsp. Opieka nauczycieli nad dzieckiem chorym na cukrzycę typu 1
spełnia jednej z podstawowych funkcji edukacji w placówkach oświatowo-wychowawczych, jaką jest kontakt
z rówieśnikami i kształtowanie prawidłowych relacji społecznych przez dziecko. Ponadto, trudno sobie wyobrazić, aby blisko 16 000 osób (a tyle jest dzieci z cukrzycą
typu 1 w Polsce) uczyło się indywidualnie.
Drugim możliwym w świetle obowiązującego aktualnie prawa rozwiązaniem jest stworzenie specjalnych
ośrodków zapewniających realizację obowiązku szkolnego dla dzieci niepełnosprawnych (Rozporządzenie
Ministra Zdrowia w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą z dnia 22 grudnia 2004 roku na podstawie Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 roku Dz.U., nr 210, poz. 2135, z późn. zm.). Ośrodki takie
funkcjonują i są stworzone na przykład dla dzieci niewidomych i głuchoniemych. Nie oceniając takiego stanowiska ustawodawcy, trzeba stwierdzić, że ten stan prawny pozwala na eliminację dziecka chorego na cukrzycę,
które wymaga monitorowania stężenia glukozy we krwi
czy podawania insuliny również w trakcie pobytu w placówce szkolnej, z nauczania w placówkach otwartych,
kierując je do placówek specjalistycznych, przystosowanych do zapewnienia opieki medycznej.
Wydaje się, że takie rozwiązanie nie byłoby zaakceptowane przez rodziców dzieci z cukrzycą, jak też nie jest
potrzebne, gdyż dzieci te potrafią normalnie funkcjonować w szkole, a wymagają tylko pewnego wsparcia
i dodatkowej opieki. Ich niepełnosprawność jest innego
rodzaju niż niepełnosprawność dzieci niesłyszących czy
niewidomych, przy czym należy pamiętać, że dzieci te
mają prawo wyboru i uczęszczania do normalnej szkoły
publicznej. Przymusowe przebywanie dzieci z cukrzycą
w specjalnych szkołach nosiłoby znamiona dyskryminacji, co jest niedopuszczalne w świetle obowiązującego prawa.
Jak wynika z powyższej analizy przepisów, niezbędna jest ich nowelizacja. W pierwszej kolejności powinna
ona dotyczyć szczegółowego określenia zakresu wymaganych od nauczyciela działań w opiece nad dzieckiem z cukrzycą, z uwzględnieniem obowiązkowej edukacji nauczycieli mających pod opieką małego diabetyka.
Nie da się tej rekonstrukcji przepisów dokonać bez zmian
w poglądach na wykonywanie zabiegów medycznych.
Zmiana ta jest niezbędna, gdyż w miarę rozwoju nauki i technologii w rzeczywistości bardzo wiele zabiegów medycznych wykonują osoby bez wykształcenia
medycznego i odpowiednich uprawnień. Przecież rodzice dziecka z cukrzycą rzadko są osobami mającymi
zawód medyczny, a uczy się ich i wymaga od nich
wykonywania zabiegów określonych jako „medyczne”.
W innych dziedzinach medycyny rodzice czy opiekunowie lub sami pacjenci wykonują dużo bardziej skompli-
kowane zabiegi medyczne — dializę otrzewnową, żywienie pozajelitowe, nie wspominając o wykonywaniu iniekcji wielu leków na przykład przeciwzakrzepowych i hormonalnych. Hipokryzją więc byłoby utrzymywanie, że zabiegi medyczne przeprowadzają tylko i wyłącznie osoby
wykonujące określony zawód medyczny. Może należy
rozdzielić pojęcie „zabieg medyczny” od pojęcia „świadczenie medyczne”, wykonywanie tych drugich rezerwując dla osób mających wykształcenie medyczne, z wymogami określonymi odpowiednimi ustawami.
Zakładając, że opisane na wstępie artykułu czynności „medyczne” niezbędne w opiece nad dzieckiem
z cukrzycą typu 1 nazwiemy „zabiegami medycznymi”,
które prawo po nowelizacji pozwoliłoby wykonywać
osobom opiekującym się dzieckiem (po uzyskaniu odpowiedniego, poświadczonego certyfikatem, przeszkolenia), nie byłoby przeszkód prawnych, aby taką osobą
mógł być nauczyciel w szkole czy przedszkolu.
Tego typu rozwiązanie przyjęto w Stanach Zjednoczonych, gdzie niewątpliwie opieka nad dzieckiem
z cukrzycą typu 1 w placówkach oświatowo-wychowawczych jest zorganizowana w sposób wyjątkowo przemyślany i spójny [5]. Nadrzędnym założeniem jest fakt
zakazu dyskryminacji osób niepełnosprawnych, wynikający z wielu aktów prawnych (504 Rehabilitation Act
[1973], American with Disabilities Act, Individuals
with Disability Education Act). Dziecko z cukrzycą
jest automatycznie uznawane za niepełnosprawne.
W związku z tym każda szkoła czy inna placówka korzystająca z finansowania federalnego musi odpowiednio
dostosować się do specjalnych potrzeb dziecka z cukrzycą. Dotyczy to w pierwszej kolejności obowiązkowej edukacji diabetologicznej (obejmującej także umiejętność wykonywania zabiegów medycznych) całego
personelu szkoły (nie tylko nauczycieli, ale i pielęgniarki
szkolnej, administracji, kierowcy autobusu szkolnego
itp.). Drugim elementem jest sporządzenie planu opieki
diabetologicznej, który w formie pisemnej w sposób indywidualny i bardzo szczegółowy określa zasady opieki nad dzieckiem w szkole (np. dawki, czas i miejsce
podawania insuliny, docelowe wartości glikemii). W planie tym zaznaczone są nie tylko obowiązki szkoły, ale
także obowiązki rodziców (np. zapewnienie glukometru, dodatkowych posiłków) oraz ucznia (w zależności
od jego wieku czy możliwości intelektualnych).
Nie ma przeszkód, aby w Polsce zastosować amerykańskie rozwiązania. W naszym kraju również istnieje zakaz dyskryminacji, określony nie tylko przez
art. 32 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, ale
i wiele konwencji ratyfikowanych przez Polskę (m.in.
Powszechna Deklaracja Praw Człowieka ONZ, Europejska Konwencja o Ochronie Praw Człowieka
i Podstawowych Wolności, Konwencja o Prawach
Dziecka ONZ art. 23).
www.ddk.viamedica.pl
5
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2009, Vol. 9, No. 1
Problematyczne natomiast okazuje się uznanie dziecka z cukrzycą typu 1 za niepełnosprawne. W naszej
rzeczywistości dziecko takie jednocześnie jest oraz nie
jest niepełnosprawne.
Dziecko z cukrzycą typu 1 spełnia kryteria niepełnosprawności wynikające z Rozporządzenia Ministra
Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 marca 2002 roku
(minimum 12 miesięcy przewidywanego upośledzenia
stanu zdrowia, konieczność zapewnienia stałej opieki
w sposób przewyższający zakres opieki nad zdrowym
dzieckiem w danym wieku, konieczność częstych zabiegów leczniczych i rehabilitacyjnych w domu i poza
domem).
Natomiast inaczej wygląda sprawa z punktu widzenia orzecznictwa pedagogicznego. Za niepełnosprawne uważane jest dziecko, które ma orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, wydane przez zespół orzekający publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej. Nie używa się tu pojęcia „niepełnosprawność”,
a pojęcia „uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych” wynikających ze specyficznych trudności w uczeniu się. Bycie dzieckiem niepełnosprawnym z punktu
widzenia orzecznictwa medycznego nie jest według
Ministerstwa Edukacji Narodowej i Szkolnictwa jednoznaczne z posiadaniem specjalnych potrzeb edukacyjnych. Wydanie orzeczenia może skutkować określeniem potrzeby kształcenia w szkole specjalnej, indywidualnego nauczania bądź korzystania z zajęć rewalidacyjno-wychowawczych (Rozporządzenie Ministerstwa
Edukacji Narodowej w sprawie orzekania o potrzebie kształcenia specjalnego lub indywidualnego nauczania dzieci i młodzieży z dnia 12 lutego 2001 roku;
Dz.U. nr 13, poz. 114, zm. z 2003 r., nr 23, poz. 192).
Być może ustawowe zakwalifikowanie dziecka z cukrzycą typu 1 do grupy uczniów z orzeczeniem pedagogicznym o specjalnych potrzebach byłoby podstawą
do rozwiązania problemu opieki nad tymi dziećmi i spełnienia ich specyficznych potrzeb, wynikających przede
wszystkim z konieczności opieki sprawowanej przez wyedukowanych diabetologicznie nauczycieli. Na dziecko
z tak zwanym „orzeczeniem” szkoła otrzymuje dodatkową subwencję z budżetu gminy (ustalaną w postaci
wskaźnika odnoszącego się do zwykłej subwencji
oświatowej). Fundusze te powinny być przeznaczone
przede wszystkim na edukację nauczycieli z placówki
oświatowo-wychowawczej, do której takie dziecko
uczęszcza. Edukacja nauczycieli jest podstawowym
ogniwem zapewnienia prawidłowej opieki małemu diabetykowi w placówce oświatowo-wychowawczej [6].
Tego typu rozwiązanie wymagałoby niewielkich korekt prawnych, zaś przy odpowiednim dopracowaniu
szczegółów zapewniłoby właściwą opiekę przebywającym w szkole czy przedszkolu dzieciom, a bezpieczeństwo prawne nauczycielom opiekującym się tymi
dziećmi.
6
Podsumowując, należy stwierdzić, że oczekiwania
rodziców dzieci z cukrzycą typu 1 oraz leczących ich
lekarzy nie zawsze są zbieżne z poglądami prawników na temat odpowiedzialności nauczycieli dotyczącej opieki nad dzieckiem z cukrzycą typu 1 w placówce oświatowo-wychowawczej. Zarówno rodzice, jak
i lekarze oczekują pomocy ze strony nauczycieli, ale
przepisy prawa nie określają zakresu dozwolonych
lub koniecznych działań nauczyciela w opiece nad
dzieckiem z cukrzycą, natomiast zabraniają wykonywania zabiegów medycznych. Specyfika opieki nad
dzieckiem z cukrzycą powoduje pilną konieczność
nowelizacji przepisów w celu określenia zakresu tej
opieki i metod jej realizacji, aby zapewnić bezpieczeństwo dziecku z cukrzycą oraz opiekującym się nim
nauczycielom.
Streszczenie
W Polsce jest około 16 000 dzieci chorych na cukrzycę typu 1.
Istnieją zatem problemy związane z opieką nad nimi
w szkole i przedszkolu, która wymaga wiedzy na temat objawów tej choroby i postępowania w zagrożeniu zdrowia
i życia, wpływu diety i aktywności fizycznej. Ponadto istnieje
konieczność wykonania zabiegów medycznych (iniekcja insuliny czy glukagonu, oznaczenie glikemii). Rodzice i lekarze oczekują współpracy ze strony nauczycieli. Zakres opieki nad dzieckiem z cukrzycą typu 1, na który godzą się nauczyciele, jest bardzo różny, co wynika między innymi z niejasności istniejących w obowiązującym prawie. Celem pracy
była analiza przepisów związanych z opieką nad dzieckiem
z cukrzycą w placówkach oświatowych i określenie wynikającego z nich zakresu obowiązków nauczycieli.
Ogólny obowiązek zapewnienia opieki wszystkim uczniom,
w tym kierowania się troską o ich zdrowie, nakładają na
nauczycieli między innymi: Ustawa o systemie oświaty oraz
ustawa „Karta Nauczyciela”, ale klauzule te nie określają
żadnych konkretnych zobowiązań. Sytuacje zagrożenia
życia dziecka podlegają usankcjonowaniu przepisami Kodeksu Karnego. Wypełnienie tego obowiązku w przypadku
dzieci z cukrzycą typu 1 jest sprzeczne ze szczegółowymi
przepisami zabraniającymi wykonywania zabiegów medycznych przez osoby nieposiadające wykształcenia medycznego, takimi jak: Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, o zawodzie lekarza, pielęgniarki i położnej, felczera,
o diagnostyce laboratoryjnej, o państwowym ratownictwie
medycznym.
Oczekiwania rodziców dzieci z cukrzycą typu 1 i diabetologów są sprzeczne z poglądami prawników na temat odpowiedzialności nauczycieli. Przepisy nie pozwalają na jednoznacznie określenie zakresu działań nauczyciela, a zabraniają wykonywania zabiegów medycznych. Specyfika opieki nad dzieckiem z cukrzycą powoduje konieczność ustalenia norm prawnych w celu określenia zakresu tej opieki,
aby zapewnić bezpieczeństwo dziecku z cukrzycą i opiekującym się nim nauczycielom.
Diabet Dośw Klin 2009; 9, 1: 1–7
słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, dziecko z cukrzycą,
opieka w placówkach oświatowych
www.ddk.viamedica.pl
Małgorzata Urbańska-Kosińska i wsp. Opieka nauczycieli nad dzieckiem chorym na cukrzycę typu 1
Piśmiennictwo
1.
Jarosz-Chobot P., Otto-Buczkowska E., Polańska J. Epidemiologia cukrzycy typu I w populacji rozwojowej: aktualne
trendy i czynniki ryzyka. Przegl. Pediatr. 2003; 33: 128–132.
2.
Oblacińska A., Jodkowska M., Tabak I., Ostręga W. Jakość
profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami w szkołach
ponadgimnazjalnych w Polsce w opinii pielęgniarek i higienistek szkolnych. Prob. Hig. Epidemiol. 2005; 86: 87–92.
3.
Stanowisko Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Kadry Kierowniczej Oświaty w sprawie projektu „Założenia do systemu
profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą
4.
5.
6.
w środowisku nauczania i wychowania” (www.oskko.edu.pl/
/oskko/systemprofilaktycznej.html).
Rządowy program „Profilaktyczna opieka zdrowotna nad
dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania”
(www.oipip.siedlce.ikk.pl/doc/rzadowy.rtf).
Rights of children with diabetes in schools. March 2005
(www.idf.org). Diabetes at school: what a child’s health care
team needs to know about federal disability law. Diabetes
Spectrum 2002; 15: 63–64.
Dziatkowiak H., Gąsiorowska M. Edukacja diabetologiczna nauczycieli — „brakujące ogniwo” w szkolnej opiece
nad dzieckiem chorym na cukrzycę. Diabetol. Pol. 2003;
10: 164.
www.ddk.viamedica.pl
7