Nazwisko Imię Drugie imię Nazwisko rodowe Data i miejsce

Nazwisko
Imię
Drugie imię
Nazwisko rodowe
Data i miejsce urodzenia
data
PESEL
miejsce
nr dowodu osobistego
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
zgodnie z Urzędem Skarbowym
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR DOMU
KOD POCZTOWY
NR LOKALU
POCZTA
URZĄD SKARBOWY
OŚWIADCZENIE :
1. Jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę u obcego pracodawcy z wynagrodzenie
przekraczającym minimalne wynagrodzenie ( rok 2015 - 1.750,00 zł)
TAK
……………………………………………………………………………………………… NIE
(miejsce pracy)
2 Jestem studentem -uczniem szkoły ponadpodstawowej,który nie ukończył 26 roku życia.
TAK
……………………………………………………………………………………………… NIE
(pełna nazwa uczelni, szkoły ponadpodstawowej - nr indeksu/legitymacji)
nr leg.
3. Jestem uprawniony do emerytury TAK
4. Jestem uprawniony do renty
TAK
nr leg.
TAK
5. Prowadzę działalność gospodarczą i z tego tytułu opłacam składki ZUS
6 Jestem ubezpieczony w KRUS
TAK
NIE
7 Jestem bezrobotny
TAK
NIE
wnoszę o dobrowolne ubezpieczenie chorobowe
TAK
O wszelkich zmiananch zobowiązuję się poinformować w ciagu 7 dni.
Oświadczam, że;
* posiadam / nie posiadam przeciwwskazań lekarskich do wykonywania zleconej pracy
* zostałem zapoznany z zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy
NIE
NIE
NIE
NIE
kontakt ……………………………………………………………..
Niniejszym w rozumieniu Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r
Nr 101 poz.926 z późniejszymi zmianami ) dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez
Chorągiew Łódzką ZHP w Łodzi przy ulicy Stefanowskiego 19 moich danych osobowych w celach
informacyjnych. Ponadto oświadczam, że znane jest mi prawo wglądu do moich danych osobowych
oraz ich poprawienia.
(data)
……………………………
(podpis)
Wypełnia Hufiec:
Umowa zawarta na okres od
(pieczęć Hufca)
do
(pieczęć i podpis Komendanta Hufca