Grzybice zatok przynosowych leczone metoda endoskopowa w
Transkrypt
Grzybice zatok przynosowych leczone metoda endoskopowa w
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 161 Grzybice zatok przynosowych leczone metodą endoskopową w materiale Kliniki Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Fungal infections of the paranasal sinuses treated by endoscopic sinus surgery in material of Otolaryngology Department of Medical University in Białystok Małgorzata Różańska-Kudelska, Andrzej Sieśkiewicz, Magdalena Chlabicz, Izabela Michalczuk, Marek Rogowski SUMMARY Over the last years we have observed a high frequency of fungal infections of the paranasal sinuses. Fungal infections can be grouped into invasive and non-invasive forms. Surgical removal of the sinus fungal masses to ensure drainage and aeration is performed using the endoscopic sinus surgery. General or local antifungal drugs are not indicated in the cases of non-invasive forms. For the treatment of invasive fungal sinusitis aggressive antifungal therapy and surgical treatment are the mainstays of management. The treatment results of 18 patients suffering from fungal infections of the paranasal sinuses operated endoscopically during 4 years period (2006-2009) in Otolaryngology Department of Medical University in Białystok were presented. Hasła indeksowe: grzybica, zatoki przynosowe, chirurgia endoskopowa Key words: mycosis, sinuses, endoscopic surgery ©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 25.01.2010 Zaakceptowano do druku/Accepted: 4.03.2010 Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Rogowski Wkład pracy autorów/Authors contribution: Według kolejności Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Małgorzata Różańska-Kudelska adres pocztowy: Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 24 a 15-276 Białystok tel. 85 7468269, 85 7468270, 85 7468000 fax 85 7468697 e-mail [email protected] Praca została zgłoszona do prezentacji w trakcie XLIV Zjazdu PTORCHGiS w Warszawie w dniach 9-12.06.2010 Wstęp W ostatnich latach wzrasta ilość doniesień dotyczących zakażeń grzybiczych nosa i zatok przynosowych. Spowodowane jest to zarówno szerszymi możliwościami badań diagnostycznych, jak też powstaniem specyficznych warunków sprzyjających rozwojowi grzybów [1]. Poprawa diagnostyki, głównie przez szersze stosowanie tomografii komputerowej, oprócz konwencjonalnych badań radiologicznych, umożliwia dokładniejsze rozpoznanie schorzeń zatok przynosowych. Warunki sprzyjające zakażeniu grzybiczemu to: cukrzyca, długotrwałe stosowanie antybiotyków, sterydów stosowanych miejscowo oraz o działaniu ogólnoustrojowym, radio- i chemioterapia, leczenie immunosupresyjne i współistnienie schorzeń z niedoboru odporności. Większość autorów podkreśla fakt wzrostu ilości zakażeń grzybiczych u osób zupełnie zdrowych [1]. Grzybicze zapalenie zatok jest jednostką chorobową powodowaną przez wiele gatunków grzybów [2]. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi odpowiedzialnymi za to schorzenie są grzyby z klasy workowców, do których zaliczamy min. kropidlaki Aspergillus spp. Znanych jest 18 grup i 600 gatunków z genomu Aspergillus, z czego tylko 8 gatunków jest patogennych dla Otolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010 człowieka [2]. W zatokach przynosowych najczęściej spotykanymi gatunkami są: A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans [3], rzadziej – Penicillium, Candida i Mucor – najbardziej agresywny dla człowieka patogen grzybiczy [4]. Patologie wywoływane przez grzyby zależą min. od stanu immunologicznego pacjenta. Inwazyjne postacie zapalenia zatok obserwujemy u pacjentów z niedoborami immunologicznymi, w przeciwieństwie do nieinwazyjnych form, które obserwowane są u immunokompetentnych osób [5]. Istnieją pewne charakterystyczne kryteria determinujące wykrycie grzybiczego zapalenia zatok, jak manifestacja kliniczna objawów, obraz radiologiczny i immunologiczny, specyficzne badania mykologiczne. Obecność grzybni naciekającej błonę śluzową, podśluzową, naczynia i kości w badaniach histopatologicznych identyfikuje postacie inwazyjne. Materiał i metoda W latach 2006-2009 w Klinice Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku operowano 18 pacjentów z grzybicami zatok przynosowych (12 kobiet Otolaryngol Pol 2010; 64 (3): 161-164 162 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS i 6 mężczyzn w wieku 23-83 lat, średnia wieku 44 lata). Wszystkich pacjentów operowano metodą endoskopową w znieczuleniu ogólnym. Okres obserwacji po zabiegu wynosił od 6-36 miesięcy. Wszyscy pacjenci przed zabiegiem operacyjnym mieli wykonaną tomografię zatok przynosowych. Materiał usunięty w czasie zabiegu wysyłano do badania histopatologicznego oraz na badanie mikrobiologiczne – preparat bezpośredni (barwienie KOH) oraz hodowlę. Wyniki Odnotowaliśmy 17 przypadków grzybic nieinwazyjnych (5 przypadków mycetoma zatoki szczękowej lewej, 5 przypadków prawej, 3 przypadki zmian zatoki klinowej, 2 przypadki zmian sitowia przedniego i 1 tylnego, 1 przypadek zmian zatok czołowych) oraz 1 przypadek inwazyjnej grzybicy zatoki szczękowej prawej, przebiegającej ze zniszczeniem przyśrodkowej i przedniej ściany zatoki szczękowej oraz naciekaniem tkanek miękkich policzka. Operacje metodą CaldwellLuc’a w przeszłości z powodu torbieli zatoki szczękowej przebyły 3 osoby, u jednej osoby stwierdzono zmiany grzybicze na podłożu wypełnienia stomatologicznego. Grzybicę inwazyjną zatoki szczękowej stwierdzono u 42-letniego pacjenta z niewydolnością nerek, po przeszczepie nerki przed kilkoma laty, po stosowanym leczeniu immunosupresyjnym. Wszystkich pacjentów operowano metodą endoskopową w znieczuleniu ogólnym. Przeprowadzono 10 zabiegów antrostomii, 3 zabiegi otwarcia endoskopowego zatoki klinowej, 2 zabiegi otwarcia sitowia przedniego i 1 tylnego oraz operację Lothrop’a. W przypadku grzybicy inwazyjnej wykonano endoskopową operację Denkera. Materiał usunięty w czasie zabiegu wysyłano do badań mikrobiologicznych – bezpośrednich badań na strzępki grzybni (wybarwianie 10% KOH), na posiew w kierunku grzybów oraz badanie histopatologiczne. Strzępki grzybni w preparatach bezpośrednich stwierdzono u wszystkich chorych, posiewy dodatnie uzyskano u 14 pacjentów (10 przypadków Aspergillus fumigatus, 2 przypadki Aspergillus flavus, 1 przypadek Aspergillus niger, 1 przypadek Aspergillus terreus). W badaniach histopatologicznych potwierdzono zmiany grzybicze u wszystkich pacjentów, morfologia zmian naciekających tkanki pacjenta z grzybicą inwazyjną wskazywała na zakażenie Rhizopus. Wznowę mycetoma zatoki szczękowej lewej stwierdzono u jednej pacjentki po roku obserwacji, chorą zakwalifikowano do ponownego zabiegu operacyjnego, w chwili obecnej pacjentka oczekuje na zabieg. Pacjent z grzybicą inwazyjną leczony był Vorikonazolem, niestety zmarł po 2 miesiącach od zabiegu na oddziale nefrologicznym z powodu powikłań nerkowych. Omówienie Najczęściej spotykaną formą nieinwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok jest mycetoma ( fungus ball), która charakteryzuje się zewnątrzśluzówkową proliferacją grzybni z wypełnieniem jednej lub więcej zatok [5]. Kolonizacja najczęściej dotyczy zatoki szczękowej lub klinowej, zajęcie zatok sitowych, czołowych lub wielu zatok jest rzadkie [6-8]. Schorzenie to stwierdza się u osób bez zaburzeń odporności, wyłącznie dorosłych, z wyraźną dominacją u kobiet, zwykle młodych, co związane jest prawdopodobnie z przemianami hormonalnymi [1]. Mycetoma zatoki może nie dawać dolegliwości, wykrywana jest wtedy w trakcie rutynowych badań radiologicznych lub może przebiegać objawowo z nieżytem nosa, bólem w rzucie zatoki lub obrzękiem twarzy. Obecność w CT zatok heterogennych mas, metalicznego ciała lub uwapnionych złogów wypełniających wnętrze zatok może sugerować fungus ball, ale badania histopatologiczne i mykologiczne są nieodzowne do postawienia prawidłowej diagnozy. Leczeniem z wyboru nieinwazyjnych postaci grzybic zatok jest leczenie chirurgiczne z usunięciem mas grzybiczych, w przypadku zmian w zatokach szczękowych – klasyczne dojście przez fossa canina lub chirurgia endoskopowa. Nie jest konieczne podawanie leków przeciwgrzybiczych. Leczenie inwazyjnych postaci to łączenie chirurgii z farmakoterapią – stosowaniem leków przeciwgrzybiczych – Amfoterycyny B lub Vorikonazolu. Nawroty schorzenia po leczeniu chirurgicznym nie przekraczają 5% przypadków [5]. Istotą leczenia chirurgicznego jest szerokie otwarcie ujścia zatok w celu przywrócenia prawidłowego drenażu i wentylacji oraz całkowite usunięcie zmian grzybiczych [5, 9-12]. Metody chirurgiczne to oprócz tradycyjnej operacji Caldwell-Luc’a i endoskopowej chirurgii zatok – dostęp zewnętrzny, który nadal stosowany jest w Indiach [13]. Chirurgia endoskopowa, jako metoda skuteczna i prowadząca do małej ilości wznów, stosowana jest obecnie najczęściej i jest preferowanym sposobem leczenia. W przypadku mycetoma zatoki szczękowej powinna być wykonana szeroka antrostomia poprzez usunięcie części ściany przyśrodkowej zatoki szczękowej od naturalnego ujścia ku tyłowi w kierunku fontanelli. Poprzez antrostomię przewodu środkowego można dokonać przepłukania zatoki szczękowej z użyciem zagiętej aspiracji, aby spowodować usunięcie grzybiczych złogów z zatoki. Zaletą tej metody jest to, że uraz, jakiego doznaje pacjent, jest mniejszy niż związany z dostępem zewnętrznym, a wentylacja i drenaż z zatok powracają przez naturalne ujście. Endoskopowy dostęp przez przewód nosowy środkowy prezentuje tylko jeden techniczny problem w leczeniu mycetoma – nie pozwala na wizualizację kąta zawartego miedzy kanalikiem łzowym i przednią ścianą Otolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS zatoki szczękowej (zachyłek łzowy zatoki szczękowej). Pozostawienie mas grzybiczych w tym rejonie może spowodować wznowę procesu chorobowego. Użycie optyki kątowej nie pozwala nawet na uwidocznienie tego miejsca. W niektórych przypadkach wystąpienia trudności w usuwaniu mas grzybiczych tym sposobem istnieje możliwość usunięcia dodatkowo zmian przez fossa canina, co zwane jest dostępem podwójnym. Endoskopowa chirurgia przez antrostomię przewodu środkowego z lub bez dostępu z fossa canina jest leczeniem z wyboru opisywanym w pracach wielu autorów. Podwójny dostęp był stosowany w 65% zabiegów przeprowadzanych przez Dufour i wsp. [7]. Chobillou i Jankowski [14] preferują endoskopowe usunięcie fungus ball przez fossa canina lub łączony dostęp – endonosowa antrostomia przewodu nosowego środkowego i endoskopowy dostęp przez fossa canina. Dostęp przez fossa canina daje optymalną wizualizację wszystkich ścian i zachyłków, możliwość wykonania zabiegu w znieczuleniu miejscowym lub u pacjentów w warunkach ambulatoryjnych, z zachowaniem anatomii i fizjologii naturalnego ujścia zatoki szczękowej, łatwego usunięcia ewentualnych ciał obcych lub wypełnień stomatologicznych z jam zatok, które mogą predysponować do pojawienia się grzybicy. Endoskopowe usuwanie fungfus ball z zatoki klinowej metodą sphenoidotomii endoskopowej nie wymaga również kontynuacji leczenia lekami przeciwgrzybiczymi. Leczenie inwazyjnej postaci grzybicy zatoki klinowej polega na sphenoidektomii z radykalnym usunięciem błony śluzowej, mas grzybiczych i martwiczych tkanek za pomocą kleszczyków i irygacji, niekiedy konieczna jest endoskopowa chirurgia podstawy czaszki wykonywana w ośrodkach do tego przygotowanych. Konieczne jest podanie Amfoterycyny B jako leku z wyboru w leczeniu inwazyjnych grzybiczych schorzeń. Amfoterycyna B może być przeciwwskazana ze względu na nefrotoksyczność, więc Vorikonazol może być lekiem z wyboru [15, 16]. Niepowodzenie w leczeniu grzybicy inwazyjnej operowanej w naszym ośrodku wynikało ze znacznego obniżenia odporności i powikłań, do jakich doszło u pacjenta dializowanego z niewydolnością nerek. Izolowana grzybica zatoki czołowej jest bardzo rzadka (3 przypadki opisane w literaturze), leczona była z powodzeniem zmodyfikowaną metodą Lothropa – usunięciem mas grzybiczych poprzez szerokie otwarcie zatoki czołowej [17]. Przypadek przedstawiony przez nas również był z powodzeniem leczony tą metodą, nie obserwowano wznowy w trakcie dwuletniego okresu obserwacji. Usunięcie zmian grzybiczych z sitowia wymaga wykonania ethmoidektomii przedniej i/lub tylnej i również taki sposób leczenia wybraliśmy w przypadku naszych pacjentów z grzybicami zatok sitowych. Jedynym realnym podkreślanym przez wielu autorów sposobem leczenia grzybiczych zmian nieinwazyjOtolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010 nych zatok jest leczenie chirurgiczne. Leczenie postaci inwazyjnych bezwzględnie powinno być połączone ze stosowaniem ogólnym leków przeciwgrzybicznych. W Klinice Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku preferowaną metodą leczenia zmian grzybiczych zatok jest chirurgia endoskopowa. Wnioski 1. Leczeniem z wyboru nieinwazyjnych postaci grzybic zatok jest leczenie chirurgiczne, a preferowaną metodą leczenia jest chirurgia endoskopowa. 2. Leczenie postaci inwazyjnych grzybic zatok przynosowych powinno być bezwzględnie połączone ze stosowaniem ogólnym leków przeciwgrzybicznych. PIŚMIENNICTWO 1. Costa F., Polini F., Zerman N. i wsp. : Surgical treatment of Aspergillus mycetomas of maxillary sinus: review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 103(6): 23-29. 2. Cameli- Rojas V., Mata-Essayag S., de Capriles C.H. i wsp.: Aspergillus species in patients with chronic rhinosinusitis. Mycoses. 2004; 47(1-2): 47-49. 3. Willinger B., Beck-Mannagetta J., Hirsch A.M. i wsp. : Effect of zinc oxide on Aspergillus species: a possible cause of local noninvasive aspergillosis of the maxillary sinus. Mycoses. 1996; 39, supl.1: 20-25. 4. Nowak K., Szyfter W.: Problematic of fungal infections in the paranasal sinus. Otolaryngol Pol 2008; LXII, 6: 716-721. 5. Pagella F., Matti E., De Bernardi F. i wsp. : Mycoses. 2007; 50 (6): 451-6. 6. De Shazo R.D., Chapin K., Sawin R.E. i wsp. : Fungal sinusitis. N Engl J Med. 1997; 337: 254-259. 7. Dufour X., Kaufmann-Lacroix C., Ferrie J.C i wsp. : Paranasal sinus fungus ball and surgery; a review of 175 cases. Rhinology 2005; 43: 34-39. 8. Ferguson B.J. : Fungus ball of the paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: 389-398. 9. Lee K.C.: Clinical features of the paranasal sinus fungus ball. J Otolaryngol. 2007; 36(5): 270-273. 10. Grosjean P., Weber R.: Fungus balls of the paranasal sinuses: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007; 264(5): 461-470. 11. Costa F., Polini F., Zerman N. i wsp.: Functional endoscopic sinus surgery for the treatment of Aspergillus mycetomas of the maxillary sinus. Minerva Stomatol. 2008; 57(3): 117-125. 12. Daudia A., Jones N.S.: Advances In management of paranasal sinus aspergillosis. J Laryngol Otol. 2008; 122(4): 331-335. 13. Panda N.K., Dharma S.C., Chakrabarti A. i wsp.: Paranasal sinus mycoses in north India. Mycoses 1998; 41: 281-286. 14. Chobillon M.A., Jankowski R.: What are the advantages of the endoscopic canine fossa approach in treating maxillary sinus aspergillomas? Rhinology 2004; 42: 230-235. 163 164 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 15. Patrick M., Honegger J., Daschner F. i wsp.: Fungal granuloma of the sphenoid sinus and clivus with cranial nerve III paresis: case report and review of the literature. Neurosurgery 2003; 52: 955-958. 16. Baumann A., Zimmerli S., Hauser R. i wsp.: Invasive sphenoidal aspergillosis: Successful treatment with sphenoido- tomy and voriconazole. ORL J Otorhinolarynol Relat Spec 2007; 69(2): 121-126. 17. Kodama S., Moriyama M., Okamoto T. i wsp.: Isolated frontal sinus aspergillosis treated by endoscopic modified Lothrop procedure. Auris Nasus Larynx 2009; 36(1): 8891. Otolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010