KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY

Zał. Nr 2 do Regulaminu świetlicy
działającej w Szkole Podstawowej
im. Kard. Stefana Wyszyńskiego w Dobieszu
KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY
1. Dane osobowe dziecka
Imiona i nazwisko
klasa
Data i miejsce urodzenia
Miejsce zamieszkania
2. Dane osobowe rodziców (opiekunów)
Imiona i nazwiska rodziców
(opiekunów prawnych)
Numer telefonu kontaktowego
3. Informacje szczególne mające wpływ na przyjęcie dziecka do świetlicy (zaznacz kwadrat)
Dziecko korzysta ze zorganizowanego dojazdu do szkoły
Jestem osobą samotnie wychowującą dziecko
Inne
……………………………………………………………………………………………….
4. Informacje o zdrowiu dziecka (choroby, alergie, stale zażywanych lekach itp.)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
5. Informacja o czasie pobytu dziecka w świetlicy
Dzień tygodnia
poniedziałek
wtorek
środa
czwartek
piątek
Godziny przebywania dziecka
w świetlicy przed zajęciami
(wpisać godziny od-do)
Godziny przebywania dziecka
w świetlicy po zajęciach
(wpisać godziny od-do)
6. Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy
Osoby upoważnione do odbioru dziecka
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
7.
Numer dowodu
osobistego
Numer telefonu
W przypadku zgody na samodzielny powrót dziecka do domu, rodzice (opiekunowie
prawni) zobowiązani są wypełnić oświadczenie (Zał. Nr 3 )
Zmiany dotyczące samodzielnego wyjścia dziecka ze świetlicy i osób upoważnionych do odbioru dziecka należy
zgłaszać na piśmie wychowawcom świetlicy.
8.
9.
Informacje o ochronie danych osobowych
 Oświadczam, że zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych na
potrzeby związane z działalnością świetlicy
 Oświadczam, że przedłożone przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Zobowiązania
 Zobowiązuję się do informowania o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym
zgłoszeniu i ich uaktualniania.
 Zobowiązuje się do przyprowadzania do świetlicy tylko zdrowego dziecka.
 Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem świetlicy i zobowiązuję się go przestrzegać.
 Zobowiązuję się również do punktualnego odbierania mojego dziecka ze świetlicy i jednocześnie
biorę odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka pozostającego na terenie szkoły po
godzinach pracy świetlicy szkolnej.
…………………………….., dnia ……………….
…………………………………………………….
…………………………………………………..
Podpis matki (opiekunki prawnej)
podpis ojca (opiekuna prawnego)