s2 s3 s4

WÓJT GMINY
DgbrzeńWielki
ZarządzenieNr 0050.1.25.2012
WoJTA GMINY DoBRzEŃ wIelxl
z dnia 05.04.2012roku
w sprawie wprowadzeniawzorów wniosków i terminarzazajęć dotyczącychdowozu
ucznia/dzieckaniepełnosprawnego
z orzeczeniemo stopniu niepełnosprawności
oraz ucznia z orzeczeniem o potrzebie kształceniaspecjalnego do i ze szkoły
lub przedszkola.
Na podstawieań. 17 ust. 3a ustawy z dnia 7 września1991 r' o systemieoświaty
(. t. Dz. U. z 2004r., Nr 256, poz.2572z poŹn.zm.)oraz $ 2, ust.2 UchwałyNr V|/36/2007
Rady Gminy Dobrzeń Wie|kiz dnia 29 marca 2007 r. w sprawie zasad finansowania
dojazdowuczniów do szkoł podstawowychi gimnazjowprowadzonychprzez Gminę'
zarządzam,co następuje:
s1
\'
1. Wprowadza się wzory wniosków W sprawie dowozu ucznia|dziecka
niepełnosprawnego
do i ze szkoty |ub przedszko|astanowiącezałączniknr 1 i nr 2
do niniejszegoZarządzenia..
2. Wprowadza się wzor terminarza rozpoczynającego i kończącego zajęcia
ucznialdziecka stanowiący załączniknr 3 do niniejszego Zarządzenia.
s2
Rodzice / prawni opiekunowie są obowiązani składac corocznie w Referacie oświaty,
Wychowania i Zdrowia Urzędu Gminy W Dobrzeniu Wie|kim' u|' Kościelna 3,
46-081DobrzeńWielki:
1' Wypełnionewnioskiw terminiepoprzedzĄącymnowy rok szko|ny,tj. do 30 czerwca,
2. Wypełniony
terminarzdo dnia 10 września
danegorokuszkolnego.
s3
Wykonaniezarządzeniapowierzasię kierownikowiReferatu oświaty,WychowaniaiZdrowia
UrzęduGminy.
s4
TracimocZarządzenie
Nr 0050'1.37.2011
WójtaGminyDobrzeńWielkizdnia29.08.2011r.
s5
Zarządzeniewchodziw zycie z dniempodpisanla'
Załączniknr 1 do
ZarządzeniaNr 0050'1.25 2012
Wójta Gminy Dobrzeń Wie|ki
z dnia 05.04 2012
WNIO SEK
W sprawie dowozu do i ze szkoły lub przedszkola uczn.aldziecka
niepełnosprawnego z orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności
(składanydo Referatu oświaty,Wychowania i Zdrowia UG w Dobrzeniu Wie|kim do 30 czerwca)
Występuję z Wnioskiem o organizację bezpłatnego dowozu ucznia|dziecka
i zapewnienieopiekiw trakcieprzejazdu.
do i ze szko!łylprzedszko|a
'-'
(miejscowośĆ
idata)
(czytelnypodpis wnioskodawcy)
Daneniezbędnedo rozpatrzenia
wniosku:
1. Nazwiskoi imieucznialdziecka.
2. Data imiejsce urodzeniaucznialdziecka.
3. Adres zamieszkaniaucznialdziecka(ulica,nr domu/mieszkania,kod' miejscowość).
4. Obwod szkolny/przedszkolnyucznialdziecka(nazwajednostkii adres):
5. Szkoła|ub p|acówka,do ktorejskierowanoucznia|dziecko(dokładnyadres):
6. Nazwiskoi imięrodzica|ubopiekunaprawnego:
7. Adres zamieszkaniarodzica lub opiekunaprawnego( ulica, nr domu/mieszkania,kod,
miejscovyośÓ,
numerte|efonu):
telefon kontaktowy
8. okres świadczonej
usługi
/ ewentuaInie
okreś|enie
częstot|iwości:
od dnia
do dnia
9. Sposób poruszaniasię ucznialdziecka(wozekinwa|idzki,
protezy,o ku|ach,
samodzielnieitd.)
10. Uwagi dotyczącestanu zdrowiadziecka:
11.Dokumentydołączonedo wniosku:
n aktua|neorzeczenieo stopniuniepełnosprawności
ucznialdziecka,
l aktua|neorzeczenieo potrzebiekształceniaspecja|negoucznia|dziecka,
D potwierdzenieprzyjęcia pzez szkołęlprzedszko|e,
w ktÓrej uczeńldziecko uczęszcza.
12. oświadczenie
wnioskodawcy:
1) oŚwiadczam, Że jestem świadomodpowiedzia|ności
karnej z ań.. 233 $ 1 Kodeksu
karnegoza składaniefałszywychzeznan,zgodnie zktorym..Kto,składĄączeznanie
mające słuzyÓ za dowÓd w postępowaniusądowym |ub w innym postępowaniu
prowadzonymna podstawieustawy, zeznaje nieprawdę|ub zatĄa prawdę,pod|ega
karze pozbawieniawo|ności
do |at3'',
przetwarzanie
2) wyraŻam zgodę na
danych osobowych zawartych We wniosku
do ce|ów związanych z organizaĄą dowozu uczniowldzieci niepełnosprawnych
do szkołi przedszko|i,zgodnie z ustawąz dnia 29sierpnia 1997 roku o ochronie
danychosobowych(Dz. U. z2002r', Nr 101, poz.926 zpoŹniejszymizmianami).
(miejscowość
i data)
(czytelnypodpis wnioskodawcy)
\
Załączniknr 2 do
ZarządzeniaNr 0050 1.252012
Wójta Gminy Dobrzeń Wie|ki
z d n i a0 5 0 4 2 0 1 2
WNIO SEK
W sprawie dowozu do i ze szkoły |ub przedszkola ucznialdziecka
n iepełnosprawnego z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjal nego
(składanydo Referatu oświaty' Wychowania i Zdrowia UG w Dobrzeniu Wielkim do 30 czerwca)
Występuję z Wnioskiem o organizację bezpłatnego dowozu Ucznialdzie1ka
do i ze szkołylprzedszko|ai zapewnienie opieki w trakcie przejazdu.
\-
(miejscowość
i data)
(czytelnypodpis wnioskodawcy)
Daneniezbędnedo rozpatrzenia
Wniosku:
1. Nazwiskoiimie ucznialdziecka:
3. Adres zamieszkaniaucznialdziecka(u|ica,nr domu/mieszkania,kod' miejscowość):
4' o bwód szko|nyIpzedszko lny Ucznialdziecka (nazwa jed nostki i a dres):
5. Szkoła|ubp|acówka,do którejskierowanoucznialdziecko(dokładnyadres):
6. Nazwiskoi imięrodzica|ubopiekunaprawnego:
7. Adres zamieszkania
rodzicalubopiekunaprawnego( ulica,nr domu/mieszkania,
kod,
miejscovgość,
numerteIefonu):
telefon kontaktowy
8. okres świadczonej
usługi
/ ewentua|nie
okreś|enie
częstot|iwości:
o dd n i a
do d nia
9. Sposob poruszaniasię ucznia/dziecka(wozek inwa|idzki,protezy,o ku|ach,
samodzielnieitd.)
10.Uwagidotyczącestanuzdrowiadziecka:
11.Dokumentydołączonedo wniosku:
l aktua|neorzeczenieo potrzebiekształceniaspecja|negoucznialdziecka,
l potwierdzenieprzyjęciaprzez szkołę/przedszko|e,
w ktorej uczen|dziecko uczęszcza.
12. oświadczenie
wnioskodawcy:
1) oŚwiadczam,ze jestem świadomodpowiedzia|ności
karnejz art..233$ 1 Kodeksu
karnego za składaniefałszywychzeznan, zgodnie z ktorym,.Kto,składĄąc zeznanie
mające słuzyÓ za dowod w postępowaniusądowym |ub w innym postępowaniu
prowadzonymna podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę|ub zatĄa prawdę' pod|ega
karze pozbawieniawo|ności
do |at3''
2) wyraŻam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych We wniosku
do ce|ów zwięanych z organizacją dowozu uczniowldzieci niepełnosprawnych
do szkół i przedszko|i,zgodnie z ustawąz dnia 29sierpnia 1997 roku o ochronie
d a n y c ho s o b o w y c h( D z . U . z 2 o 0 2 r . ,N r 1 0 1, p o z , 9 2 6 z p o Ź n i e j s z y mzim i a n a m i ) .
(miejscowoŚći data)
(czytelnypodpis wnioskodawcy)
\-
Zaltączniknr 3 do
ZarządzeniaNr 0050 1 252012
Wójta Gminy Dobrzeń Wie|ki
z dnia 05 042012
(nazwiskoi imię ucznia/dziecka)
(Adres zamieszkania)
Termi narz zaięć ucznialdziecka
Dzieńtygodnia
Godzinarozpoczęcia
Godzina zakończenia
Poniedziatek
Wtorek
Sroda
Czwartek
Piątek
Wypełniony
terminarzrodzic / prawnyopiekunjest obowiązanydostarczyćdo Referatu
oświaty, Wychowania i Zdrowia Urzędu Gminy W Dobrzeniu Wielkim
w terminiedo dnia 10 wześnia.
(Czytelnypodpis rodzica/ prawnegoopiekuna)