Zał nr 4 Wykaz osób które będą uczestniczyć w wykonaniu

Załącznik nr 4
znak sprawy : POIR.02.01.00-00-0057/15/1a
WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA
Postępowanie (znak sprawy: POIR.02.01.00-00-0057/15/1a) na roboty remontowo-budowlane związane
z utworzeniem Centrum Badawczo-Rozwojowego polegające na przebudowie i remoncie budynków
Automatic Systems Engineering Sp. z o.o. w Gdańsku w ramach projektu pod tytułem „Utworzenie
Centrum Badawczo-Rozwojowego w zakresie innowacyjnych i kompleksowych systemów
bezpieczeństwa przemysłowego i systemów zarządzania bezpieczeństwem przemysłowym oraz wiedzy
eksperckiej i budowania kompetencji”.
Dane dotyczące Wykonawcy:
Nazwa ……………………………………………………………………………………………………….
Siedziba …………………………………………………………………………………………………….
Nr telefonu ……………………………………………………………………………………………….
Nr faxu: ……………………………………………………………………………………………………
Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za kierowanie
robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
niezbędnych dla wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności.
Wymagane jest dysponowanie następującymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu
zamówienia na stanowiskach:
kierownik Budowy :
• uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez
ograniczeń
• co najmniej 5 lat doświadczenia zawodowego na stanowisku kierownika budowy/kierownika robót
• doświadczenie w kierowaniu jedną robotą polegającą na budowie lub przebudowie lub remoncie
budynków biurowych o wartości inwestycji co najmniej 1 000.000,00 zł netto.
kierownik robót sanitarnych:
• uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w
zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i
kanalizacyjnych bez ograniczeń
• co najmniej 5 lat doświadczenia zawodowego na stanowisku kierownika budowy/ kierownika robót
sanitarnych
• doświadczenie w kierowaniu jedną robotą polegającą na budowie lub przebudowie lub remoncie
budynków biurowych o wartości inwestycji co najmniej 200.000,00 zł netto
kierownik robót elektrycznych:
• uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w
zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń
• co najmniej 5 lat doświadczenia zawodowego na stanowisku kierownika budowy/ kierownika robót
elektrycznych.
1/2
Nazwisko i imię osoby
pełniącej
poszczególne funkcje
Stanowisko – zakres
wykonywanych
czynności
kierownik
budowy
kierownik robót
sanitarnych
kierownik robót
elektrycznych
Uprawnienia i nazwa
organu, który je wydał
Informacja na temat
kwalifikacji
zawodowych,
wykształcenia
Doświadczenie
Podstawa
dysponowania
(np. umowa o
pracę, umowa
zlecenie,
umowa o
współpracę,
itp.)
Nr …………………..
wydane przez:
………………………….
Nr …………………..
wydane przez:
………………………….
Nr …………………..
wydane przez:
………………………….
Miejscowość, data .............……………………………..
…………………………………………………………………..
(imię i nazwisko) podpis Wykonawcy lub
upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy
2/2