zał 1 i 2 FORMULARZ OFERTOWY przegląd budowalny 2016

Załącznik nr1
FORMULARZ OFERTOWY
UWAGA: WYPEŁNIA I PODPISUJE WYKONAWCA- CAŁOŚĆ
Dane Wykonawcy:
Nazwa:................................................................................................................................................
Adres: ................................................................................................................................................
Województwo ..................................................................Powiat.....................................................
Kod: ......................................Tel./fax: ............................................................................................
REGON: .............................................NIP..........................KRS/EDG............................................
INTERNET http:// ..........................................................................................................................
e-mail: ...............................................................................................................................................
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów ...................................................................
tel.
..........................................................
Niniejszym przedkładamy naszą ofertę na
przeprowadzenia okresowej rocznej kontroli
polegającej na sprawdzeniu stanu technicznego i przydatności do użytkowania obiektów
budowlanych Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Sanoku przy ul.
800-lecia 26, ul. Konarskiego 8 i Lipińskiego 10 - zgodnie z Ustawą PRAWO BUDOWLANE
z dnia 7 lipca 1994 r. Art. 62.1. ust.1 pkt. a.,
I. Cena oferty (łączna cena za całość przedmiotu zamówienia w okresie obowiązywania
umowy)
Cena oferty netto wynosi ............................................................................................................ PLN
(słownie: ........................................................................................................................................),
Cena oferty brutto wynosi .......................................................................................................... PLN
(słownie: ........................................................................................................................................),
1. Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń.
2. Potwierdzam termin realizacji zamówienia do dnia 30.12.2016r.
3. Termin płatności do 14 dni licząc od daty podpisania protokołu odbioru .
4.Okres związania ofertą Niniejszym oświadczam, że oferta ta jest ważna 30 dni otrzymania przez
Zamawiającego.
5 . Oświadczam że dysponuję osobami zdolnymi do wykonania zamówienia i przedłoży na wezwanie
Zamawiającego stosowne dokumenty.
......................., dn. ...............................
(podpis osób wskazanych w
dokumencie uprawniającym do
występowania w obrocie prawnym
lub posiadających pełnomocnictwo)
Załącznik nr 2
FORMULARZ OFERTOWY
Nazwa Wykonawcy: ..................................................................................................................
Kryterium – Cena brutto
Przedmiot
zamówienia
Ilość
L.p.
1
2
3
1
wykonanie rocznego
przeglądu stanu
technicznego i
przydatności do
użytkowania
elementów
budynków, budowli i
instalacji narażonych
na szkodliwe wpływy
atmosferyczne i
niszczące działania
czynników
występujących
podczas użytkowania
obiektów zgodnie z
ustawą Prawo
budowlane art. 62 ust.
1 pkt 1 a
46
Cena
Stawka
Cena
jednostkowa podatku VAT jednostkowa
netto w PLN
*
brutto
4
5
6
Wartość brutto
(kol. 6 x kol. 3)
7
...........................................................................
/ miejscowość, data/ /podpisy, pieczątki -osób upoważnionych /
Wykaz obiektów 2016
Lp.
Nazwa obiektu
budowlanego
Protokół okresowej
kontroli 1 roczny
Szpital przy ulicy 800-lecia
1.
2.
3.
4.
5.
Budynek Główny szpitala – segment A
Budynek Główny szpitala – segment B
Budynek Główny szpitala – segment C
Budynek Główny szpitala – segment D
Pawilon Diagnostyczno - Zabiegowy
tak
tak
tak
tak
tak
6.
Budynek Oddziału Zakaźnego i pulmonologicznego
tak
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Budynek Stacji Dializ z łącznikiem
Budynek Administracyjny
Budynek kotłowni i pralni
Budynek dezynfektora
Prosektorium
Warsztaty Obsługi Technicznej
Portiernia wraz z warsztatami
Brudownik
Budynek magazynu obok brudownika
Budynek stacji o trafo NN
Budynek stacji trafo 15kV
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
18.
Agregatornia - budynek agregatu prądotwórczego
tak
19.
20.
21.
22.
Budynek hydroforni
Pawilon B5
Tlenownia szpitala
Ściana zabezpieczająca przy tlenowni
Place i parkingi przy SOR i na terenie szpitala przy
ul.800-lecia
Parking przy Stacji Dializ
Ogrodzenie szpitala
Oczyszczalnia ścieków - dezynfekcja
Kominy wolnostojące przy kotłowni
Zbiornik na olej opałowy do kotłowni
Zbiorniki na wodę
Droga dojazdowa do kotłowni
Sieci z rur preizolowanych
Sieci kablowe
Sieci gazowe
Sieci wodno kanalizacyjne
tak
tak
tak
tak
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
tak
tak
nie
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Stacja redukcyjna gazu
Budynek garażowy przy wiacie SOR
Lądowisko dla helikopterów
Ogrodzenie lądowiska dla helikopterów
Drogi dojazdowe do lądowiska
Agregat wody lodowej przy łączniku
tak
tak
tak
nie
tak
tak
Szpital przy ulicy Konarskiego
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
Budynek szpitala przy ul. Konarskiego
Budynek RTG II Konarskiego
Agregatorownia Konarskiego
Budynek administracyjno – magazynowy – obiekt
nieużytkowany - Konarskiego
Prosektorium II – obiekt nieużytkowany - Konarskiego
Budynek kuchni II - Konarskiego
Tlenownia - zbiornik tlenu
Ogrodzenie szpitala
Parking przy szpitalu Konarskiego
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
nie
tak
Przychodnia Specjalistyczna przy ulicy Lipińskiego
48.
49.
50.
Budynek przychodni specjalistycznej
Ogrodzenie Przychodni
Parking i place przy Przychodni
tak
nie
tak