ZGŁOSZENIE Obóz sportowy

OBÓZ SPORTOWY 5-14 LIPCA 2016
ZGŁOSZENIE
Obóz sportowy - Sportowa Inicjatywa
Warunkiem rezerwacji miejsca na obozie jest wpłata
w wysokości 1240 zł/ 1290 zł/ 1340 zł/ 1390 zł* od osoby
w następujących terminach:

wpłata zadatku w wysokości 250 PLN w terminie do 7 dni od dokonania
zgłoszenia

wpłata pozostałej części w terminie do 30 dni przed datą rozpoczęcia obozu - tj. do 4
czerwca 2016r.
Dane do przelewu:
Bartosz Siedlik
Ułowo 5/1,
14-500 Braniewo
Nr konta (mbank): 58 1140 2004 0000 3702 7253 1631
wpisując w tytule przelewu:
IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ SPORTOWY/ZADATEK
IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ SPORTOWY/Wpłata końcowa
Wysłanie podpisanego formularza jest akceptacją Regulaminu obozu oraz zgodą na
wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych i wizerunku uczestnika obozu przez
Sportową Inicjatywę Bartosz Siedlik dla celów marketingowych oraz zgodą na publikację
wizerunku uczestnika w publikacjach Sportowej Inicjatywy (w tym między innymi na kanale
YouTube, profilu na Facebook,com, na ulotkach i plakatach, w Internecie oraz na stronach www,
itp.).
* niepotrzebne skreślić
OBÓZ SPORTOWY 5-14 LIPCA 2016
Miejsce i termin trwania obozu:
SYCOWA HUTA 5-14 LIPCA 2016
Imię*
Nazwisko*
Data ur.[rrrr-mm-dd]*
PESEL*
Adres*
Województwo*
Szkoła (nr i miejscowość)
Imiona i nazwiska Rodziców/opiekunów prawnych
uczestnika
Nr dokumentu tożsamości jednego z Rodziców lub
Opiekunów prawnych (dow. osob.)
adres e-mail Rodzica*
numer tel. Dziecko - jeśli posiada
numer tel. Rodzic*
Czy dziecko uczęszcza do Sportowej Inicjatywy, jeśli
tak, to gdzie?
Wzrost [cm] - aktualny*
INFO o stanie zdrowia dziecka - jeśli są jakieś
wskazówki
Skąd Państwo dowiedzieliście się o obozie?
Oświadczam, że zapoznałem\łam się z regulaminem obozu i jestem świadomy\a,
iż przesłanie wypełnionego formularza jest równoznaczne z akceptacją zawartych w
regulaminie warunków i postanowień.
…………………………
(data i podpis)