kwestionariusz zgłoszeniowy do projektu - Euro

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„MAMA IDZIE DO PRACY – A JA DO ŻŁOBKA”
POKL.01.05.00-00-219/12
UWAGA:
Kwestionariusz należy wypełnić: zgodnie z prawdą i stanem faktycznym, czytelnie, drukowanymi literami
(wypełnia się wszystkie poniższe pola).
INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNICZKI PROJEKTU
Imię i nazwisko
Ulica, nr domu i/lub mieszkania (lokalu)
Kod pocztowy i miejscowość pocztowa
Obszar
- wiejski
(podkreślić właściwe)
- wiejsko-miejski
- miejski
Gmina
Powiat
Województwo
Telefony kontaktowe (stacjonarny, komórkowy)
E-mail
Data urodzenia
PESEL
1/3
Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do
Bezrobotna
projektu
- w tym osoba długotrwale bezrobotna
Nieaktywna zawodowo
(podkreślić właściwe)
- w tym osoba ucząca się lub kształcąca
Zatrudniona
w tym:
- rolnik
- samozatrudniona
- zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie
- zatrudniona w małym przedsiębiorstwie
- zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie
- zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie
- zatrudniona w administracji publicznej
- zatrudniona w organizacji pozarządowej
Wykształcenie
- brak
(podkreślić właściwe)
- podstawowe
- gimnazjalne
- ponadgimnazjalne
- pomaturalne
- wyższe
Rodzaj niepełnosprawności lub/ i niezdolności do
pracy
(jeśli dotyczy)
Uczestniczka Projektu wychowuje
Tak
niepełnosprawne dziecko
Nie
(podkreślić właściwe)
2/3
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Uczestniczka Projektu samotnie wychowuje
Tak
dziecko
Nie
(podkreślić właściwe)
Dziecko wychowywane przez Uczestniczkę
Tak
Projektu, która nie podjęła zatrudnienia po
Nie
przerwie związanej z urodzeniem i/ lub
wychowaniem Dziecka
(podkreślić właściwe)
Dochód netto na 1 członka rodziny (na miesiąc)
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGŁASZANEGO DO PLACÓWKI DZIECKA
Imiona i nazwisko
Adres zamieszkania
(jeżeli inny niż Uczestniczki Projektu)
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Ja niżej podpisana oświadczam niniejszym, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego
Dziecka / Wychowanka* oraz moich danych, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych
osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zmianami.
…………………………………………….
(miejscowość, data)
…………………………….………………………………….
(czytelny podpis Uczestniczki Projektu)
3/3