wzór raport rzeczowy z realizacji projektu - CSR

Załącznik nr 4
do Umowy o udzielenie wsparcia
WZÓR
RAPORT RZECZOWY
Z REALIZACJI PROJEKTU POLEGAJĄCEGO NA WDROŻENIU CSR
SZWAJCARSKO-POLSKI PROGRAM WSPÓŁPRACY – NABÓR I
1. Dane identyfikacyjne
1.1 Nazwa Beneficjenta
1.2 Numer umowy
1.3 Tytuł projektu
1.4 Termin realizacji projektu
1.5 Okres sprawozdawczy
Data złożenia raportu rzeczowego
1.6
(wypełnia PARP)
dd.mm.rrrr – dd.mm.rrrr
dd.mm.rrrr – dd.mm.rrrr
2. Realizacja działań
2.1 Opis działań planowanych do realizacji w danym okresie sprawozdawczym:
2.2 Opis działań zrealizowanych w okresie sprawozdawczym:
2.3 Wyjaśnienia rozbieżności:
3. Wskaźniki realizacji projektu
3.1 Zestawienie wskaźników:
Jednostka
miary
Wartość bazowa
Wartość
docelowa
Wartość na
koniec okresu
sprawozdawczego
Nazwa wskaźnika
Nazwa wskaźnika
Nazwa wskaźnika
1
3.2 Wyjaśnienie rozbieżności:
4. Czy Wnioskodawca zrealizował działania z zakresu komunikacji społecznej?
4.1 TAK ☐ 4.2 NIE ☐
4.3 Opis/wyjaśnienia:
5. Czy zrealizowane działania wpłynęły na funkcjonowanie przedsiębiorstwa/na jego
otoczenie?
5.1 TAK ☐ 5.2 NIE ☐
5.3 Opis/wyjaśnienia:
6. Czy Wnioskodawca podjął działania zapewniające trwałość rezultatów projektu?
6.1 TAK ☐ 6.2 NIE ☐
6.3 Opis/wyjaśnienia:
7. Oświadczenie i podpis
Ja niżej podpisana/y niniejszym oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w Raporcie
rzeczowym są zgodne z prawdą oraz z Wnioskiem o udzielenie wsparcia i Umową
o udzielenie wsparcia.
Imię i Nazwisko
Stanowisko
Podpis
Miejscowość, data
Imię i Nazwisko
Stanowisko
Podpis
Miejscowość, data
2