Zapotrzebowanie na szczepionki -druk

Zapotrzebowanie na szczepionki
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w …………………………….. ………….. zwraca się z prośbą o
wydanie następujących preparatów szczepionkowych:
Nazwa szczepionki
ACT-HIB- szczep.p. haemophilus typ b, skonfigurow.,
BCG 10 - szczep. przeciwgruźlicza liof. 0,5 mg, 10
dawkowa,
BOOSTRIX - szczep. p. błonicy, tężcowi i krztuścowi
(bezkom., złożona), ads., o zmniejszonej zawartości
antygenów
Jedn.
miary
ampułka
Ampułko
strzykawka
ampułka
DT - szczep. błoniczo-tężcowa, ads.
ampułka
DTP - szczep. błoniczo-tężcowo-krztuścowa, ads.
ampułka
fiolka
fiolka
IMOVAX POLIO - szczep. p. poliomyelitis,
inaktywowana
Ampułko
strzykawka
INFANRIX-DTPa - szczep. p. błonicy, tężcowi,
krztuścowi (bezkom., złożona), ads.
Ampułko
strzykawka
MMR VAX PRO - szczep. p. odrze, śwince i
różyczce, żywa
POLIO SABIN-oral - szczep. p. poliomyelitis, doustna
fiolka
fiolka
PREVENAR 13 - szczep. p. pneumokokom,
polisacharyd., skoniugow. (13-walentna, ads.,)
Ampułko
strzykawka
SYNFLORIX - szczep. p. pneumokokom,
polisacharyd., skoniugow. (10-walentna, ads.,)
Ampułko
strzykawka
TETANA - szczep. p. tężcowi, ads.
VARILRIX - szczep. p. ospie wietrznej, żywa
VERORAB - szczep. p. wściekliźnie
Uwagi
Ampułko
strzykawka
CLODIVAC - szczep. p. błonicy i tężcowi, ads., o
zmniejszonej zawartości antygenu
EUVAX B - szczep. p. wirusowemu zapaleniu
wątroby typu B dla dorosłych
Hepavax-Gene TF - szczep. p. wirusowemu
zapaleniu wątroby typu B dla dzieci
Ilość
ampułka
Ampułko
strzykawka
Ampułko
strzykawka
Data wystawienia zapotrzebowania:
……………………………………….
(Pieczątka i podpis Dyrektora PIS)