oferta - Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia

OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP- 144/15
. . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . .
.............................
[pieczątka firmowa]
OFERTA
I. DANE WYKONAWCY:
1. Pełna nazwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
.
2. Przedstawiciel producenta* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
.
3. Adres i siedziba [kod, miejscowość, ulica, powiat, województwo]
..............................................................................
..............................................................................
4. Adres do korespondencji [wypełnić jeśli jest inny niż adres siedziby]
..............................................................................
..............................................................................
5. REGON
..................................................................
6. Telefon [z numerem kierunkowym] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Fax [z numerem kierunkowym]
8. E-mail
.........................................
..............................................
II. PRZEDMIOT OFERTY:
dotyczy zamówienia publicznego prowadzonego w trybie „przetargu nieograniczonego” przez:
Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia, Al. Jerozolimskie 155, 02-326 Warszawa,
reprezentujący na podstawie udzielonych pełnomocnictw Regionalne Centra Krwiodawstwa
i Krwiolecznictwa w Białymstoku, Katowicach, Kielcach, Lublinie, Olsztynie, Raciborzu, Rzeszowie,
Słupsku, Wałbrzychu, Warszawie, Wrocławiu.
znak: ZZP-144/15 na:
ZAKUP SPECJALISTYCZNYCH SAMOCHODÓW DO TRANSPORTU KRWI I JEJ
SKŁADNIKÓW
POZ. 1÷11
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-144/15
III. PODSTAWOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CENY OFERTY I KRYTERIÓW
1. Cena oferty
wartość wpisana w kolumnie 5 jest ceną ofertową braną pod uwagę przy porównaniu ofert:
CENA CAŁKOWITA
NR. POZYCJI
PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
ZAMÓWIENIA
ILOŚĆ POJAZDÓW
SPECJALISTYCZNYCH
CENA JEDNOSTKOWA
BRUTTO ZA DANĄ
BRUTTO ZA 1 POJAZD
POZYCJĘ
SPECJALISTYCZNY
PRZEDMIOTU
ZAMÓWIENIA*
1
2
3
4
5
MARKA
____________________________
MODEL
____________________________
TYP
____________________________
ROK PRODUKCJI
____________________________
NAZWA I TYP AKTYWNYCH
POJEMNIKÓW DO TRANSPORTU
KRWI I JEJ SKŁADNIKÓW
____________________________
* cena brutto wyrażona do 2 miejsc po przecinku
 cło: . . . . . . %
 VAT: . . . . . . %
Cena jednostkowa brutto – zgodnie z kolumną Nr 4 – wynosi słownie:
................................................................................. ............
..........
Cena całkowita brutto – za część przedmiotu zamówienia – zgodnie z kolumną Nr 5 – wynosi słownie:
................................................................ .............................
..........
UWAGA: Rozdział III należy wypełnić oddzielnie dla każdej pozycji zamówienia na który
zostanie złożona oferta
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-144/15
CENA CAŁKOWITA
NR. CZĘŚCI
PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
ZAMÓWIENIA
ILOŚĆ POJAZDÓW
SPECJALISTYCZNYCH
CENA JEDNOSTKOWA
BRUTTO ZA DANĄ
BRUTTO ZA 1 POJAZD
CZĘŚĆ
SPECJALISTYCZNY*
PRZEDMIOTU
ZAMÓWIENIA*
1
2
3
4
5
MARKA
____________________________
MODEL
____________________________
TYP
____________________________
ROK PRODUKCJI
____________________________
NAZWA I TYP AKTYWNYCH
POJEMNIKÓW DO TRANSPORTU
KRWI I JEJ SKŁADNIKÓW
____________________________
* cena brutto wyrażona do 2 miejsc po przecinku
 cło: . . . . . . %
 VAT: . . . . . . %
Cena jednostkowa brutto – zgodnie z kolumną Nr 4 – wynosi słownie:
.................................................................................. ...........
..........
Cena całkowita brutto – za część przedmiotu zamówienia – zgodnie z kolumną Nr 5 – wynosi słownie:
................................................................ .............................
..........
UWAGA: Rozdział III należy wypełnić oddzielnie dla każdej pozycji zamówienia na który
zostanie złożona oferta
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-144/15
IV. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WYMOGÓW SIWZ DOTYCZĄCYCH PRZEDMIOTU
ZAMÓWIENIA I OBOWIAZKÓW WYKONAWCY
1. Termin dostawy [Zgodnie z rozdziałem V pkt 3 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia]:
Niniejszym potwierdzam i akceptuję terminy dostaw określone w rozdz. V pkt 3 SIWZ.
2. Okres gwarancji przedmiotu zamówienia [Zgodnie z rozdziałem V pkt 4 SIWZ]:
2.1. całość pojazdu - minimum __ miesięcy bez limitu przebiegu w km/motogodzinach,
2.2. perforacja karoserii – nie mniej niż __ lat
2.3. lakier – nie mniej niż __ lat
2.4. Serwis pogwarancyjny – nie mniej niż __ lat – licząc od daty dostawy do bezpośrednich
odbiorców – kupujących
2.5. aktywne urządzenia do przewozu krwi i jej składników – gwarancja producenta
3. Warunki płatności [Zgodnie z rozdziałem V pkt 5 SIWZ]:
Niniejszym potwierdzam i akceptuję warunki płatności określone w rozdz. V pkt 5 SIWZ.
4. Sposób kalkulacji ceny [Zgodnie z rozdziałem V pkt 6 SIWZ]:
Niniejszym potwierdzam sposób kalkulacji ceny przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami
określonymi w rozdziale V pkt 6 SIWZ.
5. Obowiązki wykonawcy [Zgodnie z rozdziałem V pkt 7 SIWZ]:
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na obowiązki Wykonawcy zgodnie z wymogami
określonymi w rozdziale V pkt 7 SIWZ.
6. Oświadczam, iż oferowany przedmiot zamówienia posiada następujące świadectwa i certyfikaty
[Zgodnie z rozdziałem V pkt 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]:
Nazwa dokumentu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zał. nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
Nazwa dokumentu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zał. nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
Nazwa dokumentu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zał. nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-144/15
V. WPŁATA WADIUM
[ Zgodnie z rozdziałem II Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]
1. Forma, w jakiej zostało wniesione wadium:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zał. nr . . . . . . . . . .
........
2. Numer konta, na jakie Zamawiający dokonuje zwrotu wadium:
.....................................................................................
........
( wypełnia się w przypadku wniesienia wadium w pieniądzu )
VI. POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
[ Zgodnie z rozdziałem III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]
VII. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ ZE SPECYFIKACJĄ ISTOTNYCH WARUNKÓW
ZAMÓWIENIA I POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WSZYSTKICH ZAWARTYCH
W NIEJ WYMOGÓW
VIII. POTWIERDZAM PRZYJĘCIE DO WIADOMOŚCI ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA
WARUNKI I USTALENIA, KTÓRE BĘDĄ WPROWADZONE DO UMOWY
[ Zgodnie z załącznikiem nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]
IX. CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRYCH WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA
POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM
[zgodnie z art. 36a oraz art. 36b ustawy P.z.p. / Patrz rozdział V pkt 8 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia]
Jeśli TAK należy wypełnić
TAK / NIE *
*niepotrzebne skreślić
.....................................................................................
X. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ
[patrz rozdz. III ust. 4 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia]
Należy wypełnić OŚWIADCZENIE

załącznik nr _____ do oferty; str.: _____
XI. JEŻELI W TREŚCI OFERTY ZNAJDUJĄ SIĘ INFORMACJE STANOWIĄCE TAJEMNICĘ
PRZEDSIĘBIORSTWA W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ZWALCZANIU NIEUCZCIWEJ
KONKURENCJI [Patrz rozdział I pkt 19 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia],
NALEŻY WYPEŁNIĆ ZAŁĄCZNIK DO OFERTY
OŚWIADCZENIE

załącznik nr _____ do oferty; str.: _____
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-144/15
XII. POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI ZAŁĄCZONYCH KOPII
Wypełnić OŚWIADCZENIE
-

Załącznik 1 do oferty; str.: _____
powyższe oświadczenie składa się, gdy na załączonych kopiach dokumentów brak potwierdzenia „za
zgodność z oryginałem”
WYKAZ DOKUMENTÓW I ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY DOTYCZĄCYCH POSTĘPOWANIA
PROWADZONEGO W TRYBIE „PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO” NA:
ZAKUP SPECJALISTYCZNYCH SAMOCHODÓW DO TRANSPORTU KRWI I JEJ SKŁADNIKÓW POZ.1÷11
LP.
1.
2.
3.
STRONA
OFERTY
WYSZCZEGÓLNIENIE
Oświadczenie wykonawcy potwierdzające zgodność załączonych kopii z
oryginałami
Oświadczenie o spełnieniu przez wykonawcę warunków udziału w postępowaniu,
o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczenie wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w
okolicznościach, o których mowa w art. 24. ust. 1-2 ustawy Pzp.
4.
Oświadczenie wykonawcy dot. grupy kapitałowej
5.
Oświadczenie wykonawcy dot. przedmiotu zamówienia (homologacja pojazdu
bazowego)
6.
Oferowane przez wykonawcę parametry techniczne
7.
Oświadczenie wykonawcy dot. informacji tajnych
...
...
...
Oferta wraz z załącznikami zawiera łącznie
ponumerowanych stron.
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna
osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-144/15
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK:
ZZP- 144/15
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie
publiczne
ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA
ZAKUP SPECJALISTYCZNYCH SAMOCHODÓW DO TRANSPORTU KRWI I JEJ SKŁADNIKÓW POZ.1÷11
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]:
zgodnie z wymogami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych
( Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.).
oświadczam, iż wszystkie kopie dokumentów załączone do oferty są zgodne z oryginałami.
Powyższe oświadczam świadom odpowiedzialności karnej z tytułu przedkładania fałszywych lub stwierdzających
nieprawdę dokumentów lub nierzetelnych oświadczeń mających istotne znaczenie dla uzyskania zamówienia
publicznego (art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), a także
konsekwencji określonych w ustawie Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.)
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna
osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-144/15
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK:
ZZP- 144/15
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie
publiczne
ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA
ZAKUP SPECJALISTYCZNYCH SAMOCHODÓW DO TRANSPORTU KRWI I JEJ SKŁADNIKÓW POZ.1÷11
OŚWIADCZENIE
WYKONAWCY
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE
PRZETARGU NIOGRANICZONEGO
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]:
oświadczam, że wykonawca spełnia warunki określone w art. 22. ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia
2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.) dotyczące:
1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają
obowiązek posiadania takich uprawnień;
2. posiadania wiedzy i doświadczenia;
3. dysponowania potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
4. sytuacji ekonomicznej i finansowej;
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna
osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-144/15
ZAŁĄCZNIK NR 3 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK:
ZZP- 144/15
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie
publiczne
ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA
ZAKUP SPECJALISTYCZNYCH SAMOCHODÓW DO TRANSPORTU KRWI I JEJ SKŁADNIKÓW POZ.1÷11
OŚWIADCZENIE
WYKONAWCY
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE
PRZETAGU NIEOGRANICZONEGO
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]:
oświadczam, że wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ustawy
Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.).
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna
osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-144/15
ZAŁĄCZNIK NR 4 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK:
ZZP- 144/15
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie
publiczne
ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA
ZAKUP SPECJALISTYCZNYCH SAMOCHODÓW DO TRANSPORTU KRWI I JEJ SKŁADNIKÓW POZ.1÷11
OŚWIADCZENIE
WYKONAWCY
DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]:
oświadczam, że ww. wykonawca/ firma w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie
konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.)

nie należy do grupy kapitałowej*

należy do grupy kapitałowej i zgodnie z rozdz. III, pkt 4 specyfikacji istotnych warunków
zamówienia poniżej przedstawiam listę podmiotów do niej należących:*
1)
____________________________
2)
____________________________
3)
____________________________
4)
____________________________
niepotrzebne skreślić*
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna
osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-144/15
ZAŁĄCZNIK NR 5 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK:
ZZP- 144/15
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie
publiczne
ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA
ZAKUP SPECJALISTYCZNYCH SAMOCHODÓW DO TRANSPORTU KRWI I JEJ SKŁADNIKÓW POZ.1÷11
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]:
Oświadczam, iż:
-
przedmiot zamówienia będzie posiadał świadectwo homologacji pojazdu po zabudowie
w dniu odbioru przedmiotu zamówienia, jednak nie później niż do dnia 30 listopada 2015
roku.
Powyższe oświadczam świadom odpowiedzialności karnej z tytułu przedkładania fałszywych lub stwierdzających
nieprawdę dokumentów lub nierzetelnych oświadczeń mających istotne znaczenie dla uzyskania zamówienia
publicznego (art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), a także
konsekwencji określonych w ustawie Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.).
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna
osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-144/15
ZAŁĄCZNIK NR 7 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK:
ZZP- 144/15
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie
publiczne
ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA
ZAKUP SPECJALISTYCZNYCH SAMOCHODÓW DO TRANSPORTU KRWI I JEJ SKŁADNIKÓW POZ.1÷11
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
jako upoważniony do reprezentowania wykonawcy/ firmy [nazwa firmy]:
Oświadczam, że:
utajnione przez w/w firmę dane zawarte w załączniku nr
___
do oferty, dotyczące informacji:
technicznych/ , technologicznych/ , organizacyjnych/ , posiadających wartość gospodarczą/ nie są
powszechnie dostępne tzn. nie są publikowane w materiałach drukowanych bądź w internecie i w
związku z tym stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa - w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia
16.04.1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji [Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.].
niepotrzebne skreślić*
Jednocześnie oświadczam, że utajnienie tych danych nie ma na celu utrudnienia uczciwej
konkurencji w przedmiotowym zamówieniu publicznym oraz nie dotyczy informacji, o których
mowa w art. 86 ust. 4. Ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r.,
poz. 907 z późn. zm.).
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna
osoby upoważnionej do reprezentowania firmy