zgłoszenie na warsztaty filmowe

ZGŁOSZENIE NA WARSZTATY FILMOWE
imię i nazwisko UCZESTNIKA:
Numer zgłoszenia
(wypełnia organizator)
...............................
dokładne dane UCZESTNIKA:
data urodzenia:
numer dowodu osobistego (paszportu):
telefon:
adres e-mail:
adres strony internetowej:
numer PESEL:
adres zameldowania UCZESTNIKA:
ulica:
numer domu:
kod pocztowy:
numer lokalu:
miasto:
preferowany kierunek zainteresowań:
reżyseria filmowa
scenopisarstwo
realizacja obrazu
montaż
dziennikarstwo
organizacja produkcji
22/23 maja 2016
23/24 maja 2016
24/25 maja 2016
25/26 maja 2016
26/27 maja 2016
27/28 maja 2016
termin pobytu:
28/29 maja 2016
Zgłaszam swój udział w 2. Polsko-Francuskich Warsztatach Filmowych „KINOGRAPHE”.
................................................................................................
czytelny podpis uczestnika
opłata akredytacyjna:
W terminie do dnia 17 maja 2016 r. zobowiązuję się uregulować opłatę akredytacyjną w wysokości:
890.00 PLN brutto
na rachunek bankowy:
Stowarzyszenie "FILMFORUM"
ul. Mińska 25 - bud. 8, 03-808 Warszawa
Nazwa Banku:
Numer rachunku:
IX Oddział PKO BP w Warszawie
53 1020 1097 0000 7502 0112 0500
z adnotacją w tytule przelewu: „KINOGRAPHE 2016”
zaproszenia i informacje przesyłane droga mailową:
Wyrażam zgodę na otrzymywanie na adresy elektroniczne wskazane w niniejszym formularzu lub nowe adresy
wskazane w terminie późniejszym, comiesięcznych zaproszeń i informacji o imprezach, konkursach, warsztatach,
festiwalach, przeglądach filmowych w Polsce i na świecie oraz innych projektach edukacyjno-kulturalnych
realizowanych przez Stowarzyszenie FILMFORUM (przesyłane treści nie stanowią informacji handlowych).
tak
nie
kilka słów o sobie:
Zgłaszam swój udział w 2. Polsko-Francuskich Warsztatach Filmowych „KINOGRAPHE” w Grenoble,
akceptuje regulamin warsztatów i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów
związanych z organizacją warsztatów.
Data:
..................................
................................................................................................
czytelny podpis uczestnika
Wypełniony formularz wraz z załącznikami należy przesłać lub dostarczyć osobiście, w nieprzekraczalnym
terminie do dnia 11 maja 2016 r., na adres:
Stowarzyszenie "FILMFORUM"
ul. Mińska 25 - bud. 8, 03-808 Warszawa (Soho Factory)
z dopiskiem "KINOGRAPHE 2016"
oraz wysłać droga mailową:
[email protected]
(w temacie wiadomości należy wpisać: "KINOGRAPHE 2016")
Szczegółowe informacje dotyczące warsztatów dostępne są na stronie internetowej:
www.kinographe.com