DTP1106_09-10_Baudot (Page 1) - Dental Tribune International

DENTAL TRIBUNE
Badania
Polish Edition
9
Nowe podejście do leczenia tkanek przyzębia
Minimalnie inwazyjne postępowanie chirurgiczne
w mikroskopie zabiegowym
część 1: Podstawy
Fabrice Baudot, Francja
Od czasu powstania periodontologii jako samodzielnej dziedziny
w nauce tej nastąpił znaczny postęp. Sprawdzano różne kierunki
rozwoju, w zmiennym stopniu
osiągając sukces. Dziś mikroskop
zabiegowy umożliwia dokonanie
kolejnego kroku naprzód w leczeniu periodontologicznym.
W połączeniu z wypróbowaną
i przebadaną metodą postępowania chirurgicznego, mikroskop
zabiegowy daje możliwość usuwania tkanek przyzębia w sposób
mniej inwazyjny, a także uzyskiwania efektów porównywalnych
z klasycznym leczeniem chirurgicznym. Procedura ta łączy w
sobie zalety chirurgicznych i niechirurgicznych metod leczenia
przyzębia.
Zabiegi chirurgiczne, wprowadzone do terapii chorób przyzębia
w latach 50-tych XX wieku wykazały nie tylko skuteczność, ale
także pewne ograniczenia. Umożliwiają dostęp do głęboko położonych tkanek i potencjalne odtworzenie warunków anatomicznych,
co w konsekwencji daje doskonały
efekt w krótkim czasie, jednak z
drugiej strony metody te są inwazyjne i nie zapewniają kontroli bakteryjnego czynnika etiologicznego
choroby. Niechirurgiczne leczenie
patologicznych zmian w przyzębiu
opracowano w latach 80-tych XX
wieku. Założenia tej metody terapii
powstały w drodze oceny ograniczeń zabiegów chirurgicznych i
postępu w dziedzinie immunologii
i mikrobiologii flory jamy ustnej.
Jednakże w przypadku głębokich
ubytków tkanek przyzębia, kontrola płytki nazębnej jest bardzo trudna, a zachowanie równowagi między florą bakteryjną i siłami obronnymi organizmu wymaga ścisłej
kontroli, bowiem w okolicach wysokiego ryzyka może dochodzić do
nawrotów choroby.
Idea minimalnie inwazyjnego
dostępu
Postępowanie powinno być
zgodne z klasycznymi zasadami,
zaakceptowanymi w leczeniu chorób przyzębia:
1. Faza wstępna leczenia
periodontologicznego.
2. Określenie diagnostycznych
parametrów klinicznych.
3. Instruktaż higieny jamy ustnej.
4. Głębokie oczyszczanie tkanek
przyzębia (usunięcie kamienia
nazębnego i oczyszczenie
powierzchni).
5. Ponowna ocena.
6. Podtrzymujące leczenie
periodontologiczne.
7. Zabieg chirurgiczny.
8. Usunięcie utrzymujących się
kieszeni przyzębnych.
9. Remodeling kości.
Minimalnie inwazyjny zabieg
oczyszczania tkanek przyzębia jest
integralnym elementem początkowej fazy leczenia. Postępowanie
chirurgiczne to wyjście pośrednie
między technikami oczyszczania
powierzchni korzenia z kamienia
„na ślepo” i zabiegami „otwartymi”, wymagającymi preparacji
płata.
Mikroskop zabiegowy umożliwia przeprowadzenie oczyszczania tkanek poddziąsłowych pod
kontrolą wzroku. Dostęp można
określić jako minimalnie inwazyjny w tym znaczeniu, że nie ma konieczności usuwania powierzchownych zmienionych zapalnie
tkanek przyzębia (dziąseł i ozębnej) z położonej głębiej kości (Ryc.
5). Wgląd na wymagającą leczenia
powierzchnię korzenia uzyskuje
się poprzez szczelinę dziąsłową lub
kieszeń przyzębną. Rozciągliwość
tkanek umożliwia dostęp nawet do
tkanek głęboko położonych.
W przypadku grubej warstwy
naciekłych tkanek przyzębia, które
uniemożliwiają widoczność, można delikatnie wyciąć wewnętrzną
ścianę kieszonki, ścinając ukośnie
szczyt dziąsła. Zapewnia to wgląd
do głębokich kieszonek (Ryc. 1, 2).
Usuwanie kamienia nazębnego
i oczyszczanie powierzchni korzenia wykonuje się pod kontrolą
wzroku i w dużym powiększeniu.
Nie ma potrzeby zamykania dostępu do głęboko położonych tkanek
przyzębia za pomocą szwu, ponieważ nie nacinano tkanek. Wzdłuż
szyjek należy założyć na 48 godzin
zwykły opatrunek chirurgiczny,
który zapewnia bezbolesne gojenie.
Pełne leczenie periodontologiczne zostaje zakończone po 2 zabiegach przeprowadzonych w ciągu 48 godzin. Zabiegi te są proste, a
dolegliwości pozabiegowe są dobrze tolerowane przez pacjentów.
Wystarczy zastosować lek o łagodnym działaniu przeciwzapalnym, a
miejscowo użyć preparatu antyseptycznego.
Ryc. 1 i 2: Minimalnie inwazyjny dostęp do okolicy zębów przednich: stworzenie kieszeni
o głębokości 8 mm z 12 mm.
Podstawy
procedury terapeutycznej
Protokół postępowania chirurgicznego opiera się na 3 zasadniczych elementach:
I. Mikrobiologia i ekosystem
bakteryjny
- Biofilm i komunikacja bakterii
W roku 1999 Hubert N. Newman i Michael Wilson podsumowali w pracy opublikowanej przez
Eastman Institute College of London najważniejsze fakty z zakresu
ekosystemów bakteryjnych w jamie ustnej. Zestawili oni kluczowe
i innowacyjne odkrycia. Podejmując próbę stawienia czoła czynnikom etiologicznym chorób przyzębia (bakteriom), autorzy sformułowali kilka podstawowych faktów
dotyczących biofilmów bakteryjnych. Te informacje zmieniają oblicze klasycznego leczenia za pomocą preparatów antyseptycznych i
antybiotyków. Wymagają jednak
Ryc. 3 i 4: Dostęp do okolicy podniebiennej. Wycięcie dziąsła jest najważniejszym sposobem
na zredukowanie głębokości kieszonki: zredukowanie kieszeni z głębokości 16 mm do 9 mm.
zrozumienia
kwestii:
dwóch
ważnych
• W porównaniu do biofilmu płytka
bakteryjna to bardzo nieprecyzyjne makroskopowe określenie,
opisujące ogrom ekosystemu bakterii przyzębia.
• Tzw. bakterie patogenne dla przyzębia (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis itp.) zachowują się in
vivo inaczej niż w postaci planktonowej.
W biofilmie bakteryjnym wiele
zjawisk zachodzi za pośrednictwem mechanizmu „wyczuwania
quorum” (quorum sensing - porozumiewania za pomocą cząsteczek
chemicznych) – sposobu, w jaki
bakterie porozumiewają się ze sobą, uruchamiając mechanizmy obronne, umożliwiające im przetrwanie i rozwój. Podstawowa wiedza
na temat biofilmu bakteryjnego zastąpiła pewne uproszczone sposoby postrzegania zachowania się
izolowanych szczepów bakteryjnych i wysoce nieprecyzyjne pojęcie płytki bakteryjnej.
Najnowsze dane dotyczące
ekologii biofilmów wymagają ponownego przeanalizowania wielu
➟
AD
DENTAL TRIBUNE
10 Badania
➟
metod terapeutycznych – zarówno
chemicznych, jak i mechanicznych, a także związanych ze stosowaniem antybiotyków - mających
na celu eliminację nadmiaru płytki
bakteryjnej i wyleczenie tkanek
przyzębia. Nie zbadano jeszcze
wystarczająco dokładnie ekologii
biofilmu bakteryjnego. Wiadomo
jedynie, że w stanie zdrowia istnieje równowaga między układem odpornościowym i biofilmem bakteryjnym.
Związki chemiczne (antybiotyki i antyseptyki) tylko w niewielkim stopniu przenikają do wnętrza
biofilmu. Nie jest znana rola tzw.
bakterii patogennych w etiologii
powstawania biofilmu, dlatego nie
można wystarczająco dobrze ocenić wpływu ich eliminacji poprzez
stosowanie antybiotyków. Możliwe jest natomiast stwierdzenie, że
zamiar niszczenia ich za pomocą
środków chemicznych lub przez inwazyjne zabiegi chirurgiczne jest
bezzasadny, a efekt tylko pozorny.
Antybiotyki i leczenie chirurgiczne
nie są najlepszą metodą osiągania
równowagi, gwarantującej zdrowie przyzębia.
Wydaje się, że niszczenie biofilmu bakteryjnego metodami mechanicznymi przerywa barierę
ochronną, jaką produkują bakterie.
Dzięki temu mechanizmy obronne
gospodarza mogą skutecznie ograniczyć ilościowo i jakościowo
tworzenie biofilmu i przywrócić
zachwianą równowagę – to układ
immunologiczny gospodarza odgrywa kluczową rolę w leczeniu
chorób przyzębia.
Filozofia leczenia w oparciu o
ideę biofilmu bakteryjnego i jego
wpływu na układ immunologiczny
zmusza do innego spojrzenia na
klasyczne schematy terapii. Częścią tej filozofii jest postępowanie
minimalnie inwazyjne, obejmujące mechaniczne zniszczenie struktury biofilmu bakteryjnego w celu
umożliwienia wykorzystania potencjału, jakim są mechanizmy obronne gospodarza.
- Szeroko zakrojona dezynfekcja
Podczas minimalnie inwazyjnego zabiegu postępowanie powinno być zgodnie z protokołem ustalonym w roku 1999 przez zespół
Quirynena i Van Steenberga. Biorąc pod uwagę ekologię bakterii,
badacze ci zalecają szerokie podejście do szybkiej „dezynfekcji” tkanek przyzębia, która zmniejsza ryzyko zakażenia leczonych okolic
między kolejnymi wizytami. 4
kwadranty leczono podczas jednej
lub dwóch wizyt, odbywających się
w ciągu 2 dni. Nie zastosowano klasycznego schematu leczenia (usuwanie złogów nazębnych z 4 kwadrantów w czasie 4 wizyt), trwającego kilka tygodni lub nawet kilka
miesięcy w przypadku leczenia
chirurgicznego.
II. Wycięcie chirurgiczne prowadzące do powstania nowego przyczepu (Excisional New Attachment Procedure, ENAP)
Minimalnie inwazyjne postępowanie chirurgiczne nie jest pomysłem nowym, zostało opisane
przez Yukna już w roku 1976. Procedura ta obejmuje wykonanie nacięcia w wewnętrznej części kieszonki przyzębnej, ułatwiającego
Polish Edition
dostęp do głęboko położonych
zmienionych zapalnie tkanek przyzębia. Tę technikę zabiegową stosowały jednostki American Marine
w celu usuwania zmian patologicznych w przyzębiu. Podstawowymi
zaletami tej metody są wyjątkowa
łatwość i wskaźnik jej powodzenia.
Niestety, technika ta nie spotyka się
z zainteresowaniem, na jakie zasługuje.
Metody obejmujące preparację
płata są lepiej przebadane i częściej
stosowane, ponieważ umożliwiają
osteoplastykę. Technika ENAP nie
daje możliwości jej przeprowadzenia. Obecnie, kiedy jesteśmy świadomi ograniczeń zabiegów chirurgicznych wiążących się z preparacją płata, technika ENAP powinna
znaleźć miejsce wśród stosowanych metod terapii. Wiemy, że kontrola płytki, a w szczególności jej
usunięcie z głębokich kieszonek
stanowi podstawowy warunek leczenia przyzębia.
Na drugim miejscu w leczeniu
periodontologicznym znajduje się
modyfikacja warunków anatomicznych przyzębia. Stosowanie
tej techniki zabiegowej w początkowym stadium leczenia przyzębia
opiera się na dwóch podstawowych
zasadach:
- minimalnie inwazyjnym dostępie
do głębokich kieszonek przyzębnych,
- redukcji głębokich kieszonek
przyzębnych.
Technika ENAPzastosowana w
początkowym etapie leczenia przyzębia ułatwia oczyszczenie tkanek
pod kontrolą wzroku, bez konieczności pracy „na ślepo“. Skuteczność tej techniki jest porównywalna do zabiegów chirurgicznego
tworzenia dostępu, a nie wiąże się z
niedogodnościami, jakie towarzyszą tamtym metodom. Mozna leczyć pacjentów bez konieczności
preparacji płatów i to już we wczesnych etapach terapii. Dotyczy to
szczególnie kieszeni o głębokości
8-9 mm w odcinkach bocznych i
tam, gdzie pozwalają na to warunki
anatomiczne. W naszym gabinecie
ponad 95% pacjentów leczymy bez
wykonywania zabiegów preparacji
płata.
III. Leczenie chirurgiczne i
niechirurgiczne
W opublikowanym niedawno
artykule przedstawiającym wyniki
metaanalizy badań, którego celem
było porównanie leczenia chirurgicznego i niechirurgicznego, oceniono skuteczność i wskazania obu
metod leczenia. Wnioski są następujące:
- W przypadku płytkich kieszonek
przyzębnych (1–3 mm) postępowanie chirurgiczne jest mniej uzasadnione niż leczenie niechirurgiczne, ponieważ po zabiegach
odwarstwiania płata w celu
oczyszczenia tkanek przyzębia
obserwuje się średnio 0,3 mm obniżenia klinicznego położenia
przyczepu.
- Postępowanie niechirurgiczne
obejmujące usuwanie kamienia
nazębnego i oczyszczanie powierzchni korzeni zapewnia w
przypadku kieszonek o średniej
głębokości (4–6 mm) lepsze efekty
niż leczenie chirurgiczne w odniesieniu do redukcji głębokości kieszonek i odtworzenia przyczepu.
- W miejscach, w których występują głębokie kieszonki (> 6 mm) le-
Ryc. 5: Minimalnie inwazyjny dostęp do izolowanej głębokiej kieszeni. Oczyszczanie powinno być prowadzone pod kontrolą wzroku, przy
użyciu mikroskopu zabiegowego.
Ryc. 6: Pracując z mikroskopem zabiegowym, należy przestrzegać zasad ergonomii.
Ryc. 7 i 8: Urządzenia optyczne przydatne podczas zabiegów chirurgii minimalnie inwazyjnej.
czenie chirurgiczne jest bardziej
skuteczne niż sam skaling powierzchni korzeni. Obserwowano
znamienne statystycznie różnice
na korzyść leczenia chirurgicznego w zakresie o odtworzenia położenia przyczepu i redukcji głębokości kieszonek.
Badanie to, przeprowadzone
przez Lisę J. Heiz- Mayfield wykazuje, że zabiegi połączone z preparacją płata zaleca się wykonywać
tylko w okolicach, w których głębokość kieszonek przekracza
6 mm.
Minimalnie inwazyjne postępowanie chirurgiczne, do jakiego
zachęcamy w niniejszym artykule,
pozwala w większości leczonych
okolic uzyskać warunki, w których
niechirurgiczne oczyszczanie powierzchni korzenia jest korzystniejsze niż zabieg płatowy – głębokość kieszonek < 6 mm. Wycięcie
dziąsła pozwala w efekcie zredukować głębokość kieszonek przed
opracowaniem głębiej położonych
tkanek przyzębia. Np. w przypadku
kieszonki o głębokości 8 mm możliwe jest wycięcie 3 mm dziąsła i w
ten sposób zredukowanie głębokości kieszonki do 5 mm. Można to
sobie bez trudu wyobrazić na powierzchniach podniebiennych w
bocznym odcinku szczęki. Taką
kieszonkę, spłyconą poprzez wycięcie dziąsła, bez trudu da się
oczyścić bez konieczności odsuwania dziąsła. Mikroskop zabiegowy ułatwi to postępowanie, zapewniając kontrolę wzrokową zabiegu
oczyszczania (Ryc. 3, 4). Minimalnie inwazyjne postępowanie chirurgiczne oznacza, że w granicach
wskazań nie ma potrzeby preparowania płata, aby uzyskać dostęp do
głębiej położonych tkanek.
Wnioski
Leczenie zmian obejmujących
tkanki przyzębia przy użyciu mikroskopu zabiegowego oznacza
możliwość połączenia skutecznoś-
ci leczenia chirurgicznego i wiarygodności terapii niechirurgicznej
już na początkowych etapach terapii. Mikroskop zabiegowy umożliwia przeprowadzenie oczyszczania głęboko położonych tkanek i
kości pod kontrolą wzroku. W
większości przypadków technika
ta zapewnia skuteczność oczyszczania równą zabiegom chirurgicznym związanym z preparacją płata,
przy czym nie wymaga nacinania
tkanek i odpreparowywania dziąsła
od kości. Z drugiej strony metoda ta
nie daje dostępu do kości ani nie
umożliwia korekty kształtu wyrostka, jak to ma miejsce w przypadku zabiegów płatowych.
Połączenie leczenia pod mikroskopem i techniki minimalnie inwazyjnej wyznacza nową drogę
dostępu chirurgicznego do zmian w
przyzębiu. Dzięki takiemu postępowaniu możemy oczekiwać, że
efekt leczenia będzie spełniać
obecne wymogi dotyczące terapii
chorób przyzębia. Mamy 2 cele:
zniszczenie położonego głęboko
biofilmu i zapewnienie dostępu
umożliwiającego kontrolę płytki.
Uważamy za swój sukces fakt, że
wyraźnie ograniczamy wskazania
do zabiegów płatowych do tych
przypadków, kiedy jedynym celem
jest odbudowa kości w obrębie
zniszczonego przyzębia.
Dzięki takiemu postępowaniu
możemy oczyszczać głębokie kieszonki już na początkowych etapach
leczenia redukować ich głębokość i
grubość warstwy tkanek miękkich.
W ten sposób już od pierwszych wizyt eliminujemy wiele miejscowych
czynników ryzyka wystąpienia nawrotu. Leczenie jest szybkie, proste,
a przy tym niezbyt inwazyjne. Z drugiej jednak strony ta technika zabiegowa wymaga ergonomicznych warunków pracy i dostosowanego wyposażenia (Ryc. 6–8).
Należy podkreślić znaczenie
kontroli płytki nazębnej, co Lindhe
i Westfield wykazali już dawno (w
r. 1984). Nieważne, jaką metodę leczenia zapalenia przyzębia zastosujemy - czy będzie to leczenie chirurgiczne czy nie, kontrola płytki
jest podstawą, na której mozna budować sukces terapii. To dlatego
podczas początkowych etapów leczenia instruktaż higieny jamy ustnej (teoria, praktyka i kontrola) jest
ściśle związany z oczyszczaniem
tkanek przyzębia.
Obecnie, lecząc choroby przyzębia, zwracamy większą uwagę na
bakteryjny czynnik etiologiczny.
Niezbędne oczyszczanie jest
znacznie mniej inwazyjne. W ten
sposób stosowanie mikroskopu zabiegowego dobrze wpisuje się w
nowy schemat. W drugiej części artykułu omówimy protokół postępowania chirurgicznego i zaprezentowaną technikę, przedstawiając wskazania do zastosowania, a
także jej ograniczenia. DT
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Autor
Dr n. med., lek. stom.
Fabrice Baudot
- periodontolog i implantolog (Paris
VII Degree), endodonta. Ukończył
szkolenie w dziedzinie wykorzystania mikroskopów w endodoncji na
Uniwersytecie w Pensylwanii.