docZałącznik 4 do SIWZ_Formularz cenowy
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik 4 do SIWZ_Formularz cenowy
Usługi ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach Numer sprawy: PN-01/SPZOZ_PRO/2015 Załącznik nr 4 do SIWZ ......................................................... pieczęć wykonawcy FORMULARZ CENOWY DO OFERTY na „Usługi ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach” 1. Ubezpieczenie obowiązkowe odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą Zakres ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Zamawiającego jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN – 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt. 1. Cena ubezpieczenia za okres 12 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:.................................................................................................................................. Cena ubezpieczenia za okres 24 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:.................................................................................................................................. Uwagi dodatkowe:............................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... 2. Ubezpieczenie dobrowolne odpowiedzialności cywilnej Zakres ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Zamawiającego jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN – 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt. 2. Cena ubezpieczenia za okres 12 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:.................................................................................................................................. Cena ubezpieczenia za okres 24 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:.................................................................................................................................. Tabela akceptacji franszyz i udziałów własnych 1 Franszyza redukcyjna 2 Szkody osobowe Szkody rzeczowe Szkody osobowe Szkody rzeczowe Franszyza integralna 3 Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie zł zł zł zł Tabela akceptacji klauzul fakultatywnych Klauzula fakultatywna Klauzula błędów i przeoczeń Klauzula reprezentantów Razem liczba punktów Akceptacja Punktacja Tak/Nie Tak/Nie Podmiot prowadzący postępowanie: Cyrul Dom Brokerski Sp. z o.o., ul. Reymonta 27/5, 30 059 Kraków; tel. +4812-661-78-50, faks +4812-661-78-51, e-mail: [email protected] , 1 www.cyrul.pl Usługi ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach Numer sprawy: PN-01/SPZOZ_PRO/2015 Uwagi dodatkowe:............................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... 3. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Zakres ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN – 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt. 3. Cena ubezpieczenia za okres 12 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:........................................................................................................................................ Cena ubezpieczenia za okres 24 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:........................................................................................................................................ Lp. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia 1. Budynki (Główny, Pulmonologia, Zakaźny, Gospodarczy z Pogotowiem, Kotłownia z prosektorium, dawne Archiwum, Hotel Pielęgniarek, Portiernia) - Grupa 1 37 875 000,00 zł 2. Dodatkowe nakłady inwestycyjne w Budynku Głównym - nowy blok operacyjny z centralną sterylizatornią, modernizacja traktu zespołu porodowego, modernizacja pomieszczeń pracowni RTG, termomodernizacja - Grupa 1 13 407 662,04 zł 3. Pozostałe budynki i budowle (łącznie z 1 303 991,00 zł drogami i placami, ogrodzeniem, instalacjami – c.o., sieć wodociągowo-rozdzielcza, sieć kanalizacyjna, podjazdami do budynków, wiatami, zbiornikami paliwa/wody, tacą awaryjnego wycieku paliwa, stacją redukcyjno-pomiarową gazu do kotłowni, itd.) - Grupa 1 i 2 4. Nakłady inwestycyjne (adaptacyjne) rozumiane jako koszty remontów, napraw, modernizacji, adaptacji mienia, którego Zamawiający jest właścicielem lub użytkownikiem 900 000,00 zł 5. Kotły i maszyny energetyczne – Grupa 3 529 045,00 zł 6 Maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania, w tym sprzęt elektroniczny - Grupa 4 Specjalistyczne maszyny, urządzenia i aparaty - Grupa 5 Urządzenia techniczne – Grupa 6 Narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposażenie (w tym aparatura i sprzęt medyczny i laboratoryjny) - Grupa 8 563 942,00 zł 7 8 9. Stawka ubezpieczenia %o Składka za 12 miesięcy zł 47 557,00 zł 641 294,00 zł 10 383 609,80 zł Podmiot prowadzący postępowanie: Cyrul Dom Brokerski Sp. z o.o., ul. Reymonta 27/5, 30 059 Kraków; tel. +4812-661-78-50, faks +4812-661-78-51, e-mail: [email protected] , 2 www.cyrul.pl Usługi ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach Numer sprawy: PN-01/SPZOZ_PRO/2015 10. Środki trwałe obce 398 358,00 zł 11. Mienie niskocenne 1 288 958,62 zł 12. Środki obrotowe (maksymalna wartość zapasów - stany magazynowe, w tym apteczne, medyczne, gospodarcze, bieliźniane, żywnościowe, materiałowe, oraz materiały i leki do bieżącego wykorzystania) 200 000,00 zł 13. Mienie pracownicze 50 000,00 zł 14. Mienie pacjentów i osób trzecich 50 000,00 zł 15. Gotówka w lokalu 15 000,00 zł Razem - 67 654 417,46 zł Tabela akceptacji franszyz i udziałów własnych – nie dotyczy rozszerzenia zakresu ubezpieczenia opisanego w punkcie 3.9) załącznika 2 do SIWZ oraz mienia pracowniczego, mienia pacjentów i osób trzecich / obcych środków trwałych 1 Franszyza redukcyjna Franszyza integralna 2 Tak/Nie Tak/Nie 3 zł zł Tabela akceptacji klauzul fakultatywnych Klauzula fakultatywna Klauzula aktów terroryzmu Klauzula błędów i przeoczeń Klauzula braku części zamiennych Klauzula katastrofy budowlanej Klauzula kosztów dodatkowych działalności Klauzula kosztów ewakuacji Klauzula kosztów odtworzenia dokumentacji Klauzula kosztów zabezpieczenia przed szkodą Klauzula likwidacyjna środków trwałych Klauzula odkupienia urządzeń Klauzula szkód elektrycznych Klauzula szkód mechanicznych Klauzula szybkiej likwidacji szkód Klauzula zniesienia zasady proporcji Razem liczba punktów Akceptacja Punktacja Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Uwagi dodatkowe:...................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Podmiot prowadzący postępowanie: Cyrul Dom Brokerski Sp. z o.o., ul. Reymonta 27/5, 30 059 Kraków; tel. +4812-661-78-50, faks +4812-661-78-51, e-mail: [email protected] , 3 www.cyrul.pl Usługi ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach Numer sprawy: PN-01/SPZOZ_PRO/2015 4. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego i medycznego od wszystkich ryzyk Zakres ubezpieczenia sprzętu elektronicznego i medycznego od wszystkich ryzyk jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN – 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt. 4. Cena ubezpieczenia za okres 12 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:..................................................................................................................................... Cena ubezpieczenia za okres 24 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:..................................................................................................................................... Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Sprzęt elektroniczny przenośny (notebook z 2005 r. i kamera z 2014 r.) Sprzęt medyczny przenośny (kardiomonitor, ssak elektryczny, pulsoksymetr - od 2003 r.) Sprzęt komputerowy stacjonarny, w tym zestawy niskocenne (od 2008 r.) Sprzęt elektroniczny stacjonarny – zgodnie z fakturą firmy Wasco i załącznikiem do niej (2011 r.) Sprzęt medyczny przenośny (wyposażenie zespołów wyjazdowych): - pompa infuzyjna (2005 r.) - pompa infuzyjna (2008 r.) - defibrylator (2004 r.) z modułem 12 odprowadzeń EKG i kartą bluetooth (2013 r.) - defibrylator (2006 r.) - respirator (1999 r.) - respirator (2004 r.) - pulsoksymetr (2000 r.) - respirator (2011 r.) - defibrylator (2009 r.) - defibrylator (2009 r.) - pulsoksymetr z detektorem CO2 (2011 r.) - pulsoksymetr z detektorem CO2 (2011 r.) - pulsoksymetr z detektorem CO2 (2011 r.) - respirator (2002-2003 r.) - ssak transportowy (2009 r.) - ssak elektryczny (2009 r.) - ssak transportowy (2005 r.) - sprzęt elektroniczny przenośny w karetkach – zgodnie z fakturą firmy Wasco i załącznikiem do niej (2011 r.) - zwiększenie wartości sprzętu elektronicznego przenośnego w karetkach, w tym laptop Fujitsu Lifebook oraz drukarka HP (2013 r.) Dane i nośniki danych (koszt wprowadzenia danych z kopii zapasowych lub ręcznie z dokumentów źródłowych) oraz oprogramowanie Razem: Stawka ubezpieczenia ‰ Składka za 12 miesięcy zł 8 716,60 zł 22 037 zł 82 769,52 zł 117 346,15 zł 4 222 zł 3 990 zł 36 588 zł 33 491 zł 9 100 zł 17 291 zł 3 802 zł 9 820 zł 52 243 zł 28 498 zł 4 933 zł 4 933 zł 4 933 zł 21 684 zł 4 676 zł 2 700 zł 3 782 zł 80 680,44 zł 15 467,25 zł 30 000,00 zł 603 702,96 zł - Tabela akceptacji franszyz i udziałów własnych 1 Franszyza integralna 2 Tak/Nie Podmiot prowadzący postępowanie: Cyrul Dom Brokerski Sp. z o.o., ul. Reymonta 27/5, 30 059 Kraków; tel. +4812-661-78-50, faks +4812-661-78-51, e-mail: [email protected] , 3 zł 4 www.cyrul.pl Usługi ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach Numer sprawy: PN-01/SPZOZ_PRO/2015 Tabela akceptacji klauzul fakultatywnych Klauzula fakultatywna Akceptacja Klauzula aktów terroryzmu Klauzula błędów i przeoczeń Klauzula braku części zamiennych Klauzula kosztów rzeczoznawców Klauzula kosztów zabezpieczenia przed szkodą Klauzula likwidacyjna środków trwałych Klauzula odkupienia urządzeń Klauzula szybkiej likwidacji szkód Klauzula zniesienia zasady proporcji Klauzula kosztów dodatkowych działalności Razem liczba punktów Punktacja Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Uwagi dodatkowe:...................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 5. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem, rabunku i dewastacji Zakres ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem, rabunku i dewastacji jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN – 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt. 5. Cena ubezpieczenia za okres 12 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:.................................................................................................................................. Cena ubezpieczenia za okres 24 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:.................................................................................................................................. Przedmiot ubezpieczenia 1. Środki trwałe, w szczególności: Stawka ubezpieczenia Suma %o ubezpieczenia Składka za 12 miesięcy zł 300 000 zł wyposażenie, maszyny specjalistyczne, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania, aparatura i przyrządy medyczne i techniczne, urządzenia elektroniczne, narzędzia lekarskie, mienie niskocenne, mienie pracownicze, pacjentów i osób trzecich, środki trwałe obce 2. Środki obrotowe 3. Gotówka w transporcie 4. Gotówka w lokalu Razem: 100 000 zł 10 000 zł 15 000 zł 425 000 zł - Podmiot prowadzący postępowanie: Cyrul Dom Brokerski Sp. z o.o., ul. Reymonta 27/5, 30 059 Kraków; tel. +4812-661-78-50, faks +4812-661-78-51, e-mail: [email protected] , 5 www.cyrul.pl Usługi ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach Numer sprawy: PN-01/SPZOZ_PRO/2015 Tabela akceptacji franszyz i udziałów własnych 1 Franszyza integralna 2 Tak/Nie 3 zł Tabela akceptacji klauzul fakultatywnych Klauzula fakultatywna Akceptacja Klauzula aktów terroryzmu Klauzula błędów i przeoczeń Klauzula braku części zamiennych Klauzula kosztów naprawy zabezpieczeń Klauzula szybkiej likwidacji szkód Klauzula kosztów zabezpieczenia przed szkodą Razem liczba punktów Punktacja Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Uwagi dodatkowe:...................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 6. Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia Zakres ubezpieczenia szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN – 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt. 6. Cena ubezpieczenia za okres 12 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:..................................................................................................................................... Cena ubezpieczenia za okres 12 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:..................................................................................................................................... Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Szyby i inne przedmioty szklane 10 000 zł Stawka ubezpieczenia %o Składka za 12 miesięcy zł Tabela akceptacji franszyz i udziałów własnych 1 Franszyza integralna 2 Tak/Nie 3 zł Tabela akceptacji klauzul fakultatywnych Klauzula fakultatywna Klauzula aktów terroryzmu Klauzula błędów i przeoczeń Klauzula kosztów rzeczoznawców Klauzula kosztów zabezpieczenia przed szkodą Razem liczba punktów Akceptacja Punktacja Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Tak/Nie Podmiot prowadzący postępowanie: Cyrul Dom Brokerski Sp. z o.o., ul. Reymonta 27/5, 30 059 Kraków; tel. +4812-661-78-50, faks +4812-661-78-51, e-mail: [email protected] , 6 www.cyrul.pl Usługi ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach Numer sprawy: PN-01/SPZOZ_PRO/2015 Uwagi dodatkowe:...................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 7. Ubezpieczenia komunikacyjne Zakres ubezpieczenia pojazdów Zamawiającego jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN – 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt. 7. Cena ubezpieczenia za okres 12 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:.................................................................................................................................. Cena ubezpieczenia za okres 24 miesięcy wynosi:...............................zł Słownie:.................................................................................................................................. Numer rej. Marka L.p. 1. KPR 97JR 2. KPR 98JR 3. KPR 22EA 4. KPR S357 Razem Składka za 12 miesięcy OC NNW AC ASS * Stawka dla AC % Składka razem za 12 miesięcy zł Volkswagen Volkswagen Mercedes-Benz Fiat - * wariant Assistance:…………………………………………………………………………….. Uwagi dodatkowe:............................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... Uwaga: W tabelach dot. franszyz i udziałów własnych zaznaczenie w kolumnie 2 „Nie”, oznacza brak franszyzy lub udziału własnego, co automatycznie skutkuje wartością 0 zł w kolumnie 3. W przypadku wyboru „Tak” w kolumnie 2, należy w kolumnie 3 wpisać oferowaną przez Wykonawcę wartość liczbową lub procentową. W tabelach dot. klauzul fakultatywnych zaznaczenie w kolumnie „Akceptacja” wariantu ”Nie”, oznacza brak akceptacji klauzuli, co automatycznie skutkuje wartością 0 w kolumnie „Punktacja”. W przypadku wyboru „Tak” w kolumnie „Akceptacja„ należy w kolumnie „Punktacja” wpisać liczbę punktów jakie Wykonawca otrzymuje za daną klauzulę zgodnie z punktacją w tabeli zamieszczonej w rozdziale XIII SIWZ. Miejscowość............................................................................dnia ................................... 2015 roku .............................................................................. (pieczęć i podpis Wykonawcy) Podmiot prowadzący postępowanie: Cyrul Dom Brokerski Sp. z o.o., ul. Reymonta 27/5, 30 059 Kraków; tel. +4812-661-78-50, faks +4812-661-78-51, e-mail: [email protected] , 7 www.cyrul.pl
