deklaracja przystąpienia

UNIQA
Towarzystwo Ubezpieczeń na życie Spółka Akcyjna
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. (42) 63 44 700, fax (42) 63 65 003
Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000005751
Pracownicze ubezpieczenie
na życie
Deklaracja zgody
Prosimy o czytelne wypełnianie drukowanymi literami
Ubezpieczający
ZW NSZZP w Katowicach 40-038 Katowice ul. Lompy 19
Nr. polisy
Ubezpieczony
0-
Płeć K/M
Nazwisko
Nr telefonu
Imiona
PESEL
Adres zameldowania
Kod pocztowy
Identyfikacja Ubezpieczonego
Miejscowość
Ulica, nr domu, mieszkania
Obywatelstwo* - polskie
Dowód osobisty
Dokument tożsamości*
Paszport
Inne jakie ?
Karta pobytu
Seria i nr
Kraj wydania dokumentu
Umowa zawarta zgodnie z OWU, a w przypadku przystąpienia do ubezpieczeń dodatkowych także OWUD, zgodnie z wykazem umów ubezpieczeń dodatkowych na wniosku i polisie.
Warunki Ubezpieczenia
Wariant I
Wariant II
Wariant III
Suma ubezpieczenia
Składka miesięczna
█* upoważniam Ubezpieczającego do przekazywania składki ubezpieczeniowej na rzecz towarzystwa ubezpieczeń z tytułu ochrony ubezpieczeniowej w ramach umowy ubezpieczenia do której przystępuje
Osoba uprawniona
Do odbioru świadczenia w
przypadku mojego zgonu
wyznaczam
nazwisko
Imiona
PESEL lub data urodzenia
%
nazwisko
Imiona
PESEL lub data urodzenia
%
nazwisko
Imiona
PESEL lub data urodzenia
%
Ochrona danych osobowych
Zostałem poinformowany, że administratorem danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania
umowy ubezpieczenia. Odbiorcami danych są podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Art. 27 ust.1 i 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody** na przetwarzanie moich danych osobowych, również w przyszłości, w zakresie niezbędnym dla celów marketingu bezpośredniego produktów lub usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka
Akcyjna, jak również na posłużenie się przez ten podmiot, a także przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna telefonem, wizjofonem, telefaksem, pocztą elektroniczną lub innym środkiem komunikacji elektronicznej w celu
złożenia propozycji zawarcia umowy.
Oświadczenia i zobowiązania
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela z tytułu umowy ubezpieczenia, do której przystępuję na podstawie niniejszej deklaracji, wyrażam zgodę na udostępnienie UNIQA TU na Życie S.A.
przez podmioty udzielające na moją rzecz świadczeń zdrowotnych, dokumentacji medycznej w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, również po mojej śmierci, z wyłączeniem wyników
badań genetycznych. Udostępnienie dokumentacji medycznej ma na celu udokumentowania okoliczności dotyczących mojego stanu zdrowia oraz uzyskanych świadczeń zdrowotnych oraz ustalenie zasadności i wysokości świadczeń z umowy
ubezpieczenia. Jednocześnie wyrażam zgodę na ujawnienie wobec UNIQA TU na Życie S.A. tajemnicy dotyczącej moich danych, w szczególności związanych ze stanem zdrowia, zawartych w dokumentacji medycznej.
Oświadczam, że wszystkie informacje i dane podane w niniejszej deklaracji zgody są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą. Wyrażam zgodę na zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia, z którymi
zostałem/am zaznajomiony/a.
Ponadto w przypadku stwierdzenia przez UNIQA TU na Życie S.A. jakichkolwiek niejasności lub podwyższonego ryzyka wyrażam zgodę na uzupełnienie wniosku i rozszerzenie zakresu udzielonych przeze mnie informacji o dodatkowe pytania
lub dokumenty.
miejscowość data
czytelny podpis Ubezpieczonego
* - odpowiednie zakreślić
** - odpowiednie skreślić
GOP-EP1
Miejscowość data
Pieczęć/podpis Ubezpieczającego
Centrala ul. Noakowskiego 22, 00-668 Warszawa
www.interrisk.pl, Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy KRS 0000054136 Kapitał
zakładowy i kapitał wpłacony: 137 640 100 PLN
I Oddział w Katowicach, 40-008 ul. Warszawska 58
Tel. 32/ 355-10-30 fax: 32/ 350-80-00
Ubezpieczający
Nr i podpis Pośrednika UNIQA TU na Życie S.A.
Ogólne Warunki ubezpieczenia Program Ubezpieczeń
Pracowniczych „BENEFIT COMPLEX PLUS”
zatwierdzone uchwałą nr 7/2013 Zarządu
Ubezpieczyciela z dnia 29.01.2013r. wraz z
postanowieniami specjalnymi zawartymi w Umowie
Generalnej
Deklaracja
przystąpienia
Zarząd Wojewódzki NSZZP Oddział w Katowicach 40-038 Katowice ul. Lompy 19
Nazwisko:
Nr Tel.
Ubezpieczony:
Imiona:
e-mail
Adres zamieszkania:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica, nr domu/ mieszkania:
OSOBA UPRAWNIONA do
otrzymania świadczenia w
przypadku śmierci
Ubezpieczonego
Nazwisko:
Imiona:
Nazwisko:
Imiona:
PESEL:
lub data
urodzenia
PESEL:
lub data
urodzenia
PESEL:
Wybrany wariant ubezpieczenia:
( zaznacz znakiem X właściwy □ )
Wariant I □
Wariant II □
Wariant III □
Oświadczenia Ubezpieczonego:
1. Wyrażam zgodę na występowanie InterRisk S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały lub będą udzielać mi świadczeń zdrowotnych z wnioskami o przekazanie
informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci
Ubezpieczonego, z wyłączeniem badań genetycznych.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących stanu mojego zdrowia, przez InterRisk S.A. Vienna Insurance Group do celów związanych z wykonywaniem umowy
ubezpieczenia InterRisk S.A. Vienna Insurance Group.
3. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpień 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr133, poz 883), a w szczególności o poniższym:
a) administratorem moich danych osobowych jest InterRisk S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Noakowskiego 22,
b) mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem
c) Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpień 1997 roku.
d) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z realizacją i obsługą umowy ubezpieczenia oraz w celach marketingowych przez InterRisk S.A. Vienna Insurance Group zgodnie z Ustawą o ochronie
danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. Dz.U. Nr 133, poz. 883 z póżn. zm.
…………………………………….
Miejscowośc i data:
……………………………………………………………………………….
czytelny podpis Ubezpieczonego
Zakresy ochrony w Wariantach ubezpieczenia w ramach UNIQA TU na Życie S.A.
Wariant I
Suma Ubezpieczenia
Zgon Ubezpieczonego
Osierocenie dziecka
Zgon Małżonka
Zgon Dziecka
Zgon Rodziców Teściów
Składka miesięczna
15 000 PLN
15 000 PLN
2 400 PLN
6 000 PLN
1 800 PLN
1 200 PLN
24 PLN
Wariant II
Wariant III
20 000 PLN
20 000 PLN
4 000 PLN
8 000 PLN
2 400 PLN
1 600 PLN
33 PLN
25 000 PLN
25 000 PLN
4 500 PLN
10 000 PLN
3 000 PLN
2 000 PLN
40 PLN
UBEZPIECZAJĄCY (wypełnia osoba upoważniona przez Ubezpieczającego do obsługi ubezpieczenia:
Data przystąpienia Ubezpieczonego ( zgodnie z § 3 Umowy Generalnej:…………………………………………. ) do ubezpieczenia (początek ochrony ubezpieczeniowej):
Data wpłaty pierwszej składki do UBEZPIECZYCIELA :
czytelny podpis osoby upoważnionej przez Ubezpieczającego do obsługi ubezpieczenia……………………………………………………………………………. pieczątka Ubezpieczającego
InterRisk S.A. Vienna Insurance Group ( wypełnia osoba upoważniona przez UBEZPIECZYCIELA):
Data początku odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA:
__-__-____
Data wpływu deklaracji do UBEZPIECZYCIELA:
__-__-____
WARIANTY UBEZPIECZENIA PROGRAMU BENEFIT COMPLEX PLUS
RODZAJE UBEZPIECZEŃ
ubezpieczenie nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Ubezpieczonego
ubezpieczenie nieszczęśliwego wypadku z proporcjonalnym systemem wypłaty świadczeń
ubezpieczenie nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć wspólmałzonka lub partnera Ubezpieczonego
ubezpieczenie pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku
ubezpieczenie pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby
ubezpieczenie poważnych zachorowań Ubezpieczonego:
poważne zachorowania objęte ochroną w opcji I oraz dodatkowo: śpiączka, transplantacja głównych organów,
opcja II
zakażenie wirusem HIV, nowotwór złośliwy, zawał serca, udar mózgu, anemia aplastyczna, poliomielitis,
stwardnienie rozsiane
ubezpieczenie operacji Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
ubezpieczenie operacji Ubezpieczonego w wyniku choroby
ubezpieczenie opieki medycznej Opcja II
Koszty świadczeń medycznych w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub choroby
SKŁADKA ZA 1 OSOBĘ/ ZA 1 MIESIĄC
.............................................
data
WARIANT I
Sumy
ubezpieczenia
WARIANT II
Sumy
ubezpieczenia
WARIANT III
Sumy ubezpieczenia
30 000 zł
24 000 zł
6 000 zł
60 zł / za 1 dzień
60 zł / za 1 dzień
40 000 zł
35 000 zł
9 000 zł
90 zł / za 1 dzień
90 zł / za 1 dzień
50 000 zł
45 000 zł
15 000 zł
110 zł / za 1 dzień
110 zł / za 1 dzień
5 500 zł
8 000 zł
10 000 zł
2 000 zł
2 000 zł
x
2 500 zł
2 500 zł
2 500 zł
4 000 zł
4 000 zł
3 000 zł
20 zł
34 zł
45 zł
………………………………..................................................................
podpis i pieczęć pracownika InterRisk S.A. Vienna Insurance Group