Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY OFERTY

Załącznik nr 2
FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa
UWAGA !
1. Niniejszy formularz wypełnia Oferent we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy.
2. Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad:
w rubryce nr 6 „wartość netto” należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 4 x rubryka 5);
od wartości netto (rubryka 6) należy obliczyć podatek VAT i wpisać w rubryce 8;
wartość brutto (rubryka 9) jest to suma wartości netto i wartości podatku VAT (rubryka 6 + rubryka 8);
w komórce „Razem brutto” należy wpisać wynik sumowania wartości brutto z poszczególnych wierszy kolumny 9.
3. Podane ceny jedn., wartości netto, wartość podatku VAT, wartości brutto należy zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku.
Pieczątka
firmowa
Lp.
1
1
2
3
....
Nazwa artykułu
2
Formularz cenowy oferty
Przedmiot przetargu: .......................................
j.m.
3
Ilość
4
Cena jedn.
netto
5
Razem
netto:
VAT
Wartość
netto
6
%
7
wartość
8
Wartość
brutto
9
Producent/
Nazwa/Typ/
Nr katalogowy
10
Razem brutto:
....................................................
Pieczątka i podpis Wykonawcy
PAKIET 1
VAT
Lp
Nazwa artykułu
1
2
1 Kaniula dożylna 26G x 19mm, bez portu
bocznego, z dodatkowym zdejmowalnym
uchwytem ułatwiającym wprowadzenie do
naczynia, wykonana z PTFE, maksymalna
wartość przepływu 13ml/min
2 Kaniula dożylna 24G x 19 mm bez portu
bocznego, z dodatkowym zdejmowalnym
uchwytem ułatwiającym wprowadzanie do
naczynia, wykonana z PTFE , wartość
przepływu 13ml/min
3
Kaniule bezpieczne dla noworodków i
dzieci z biokompatybilnego poliuretanu, bez
portu bocznego, ze skrzydełkami,
posiadające min. 5 pasków
radiocienujących. Igła z otworem przy
ostrzu, który umożliwia szybkie
potwierdzenie umieszczenie kaniuli w żyle.
Pakowana pojedynczo z możliwością
aseptycznego otwierania. Rozmiar 24G
J.m.
Ilość
3
szt.
4
800
szt.
5200
szt.
500
Cena jedn.
netto
5
Razem netto:
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
Razem brutto:
Wartość
brutto
9
Producent/ Nazwa/ Typ/
katalog
10
N
PAKIET 2
VAT
Lp
1
1
Nazwa artykułu
2
Aparat do przetoczeń płynów-infuzja komora
kroplowa wykonana z PP przeźroczysta, elastyczna,
nie może zawierać PCV, rolkowy regulator przepływu
wyposażony w uchwyt na dren oraz w dodatkowy
otwór na zabezpieczenie igły biorczej po użyciu,
sterylny.
Nazwa lub logo producenta umieszczone bezpośrednio
na aparacie
J.m.
3
szt.
Ilość
4
50000
Cena jedn
netto
5
Razem netto
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
Razem brutto
Wartość
brutto
9
Producent/Nazwa/Typ/Nr katal
10
Pakiet 3
VAT
Lp
1
1
Nazwa artykułu
2
Aparat do infuzji grawitacyjnych z odpowietrznikiem,
z filtrem p/bakteryjnym i klapką
Automatycznie zatrzymujący infuzję po opróżnieniu
„jeziorka” - filtr zatrzymujący powietrze.
Z zabezpieczeniem przed wypływem płynu z drenu
podczas jego wypełniania – hydrofobowy filtr na
końcu drenu dł. 180cm.
Zestaw nie zawiera DEHP
J.m.
3
szt.
Ilość
4
40000
Cena jedn
netto
5
Razem netto
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
Razem brutto
Wartość
brutto
9
Producent/Nazwa/Typ/Nr katal
10
Elektrody do resektoskopu i włókno laserowe
PAKIET 4
VAT
Lp
Nazwa artykułu
J.m.
Ilość
1
1
2
Elektroda hakowa do płaszcza 22/24 Charr. Lub 24/27
Charr., bez noska
3
szt.
4
7
2
Elektroda typu WING do kombinowanego cięcia i
waporyzacji przeznaczona do płaszcza o średnicy
wewnętrznej 24 Fr.
Szt.
25
3
Elektroda kulkowa współpracująca z płaszczami od 22
Charr. i optykami 4mm, 12 i 25 stopni
Elektroda kołowa współpracująca z płaszczami od 24
Charr. i płaszczami przepływowymi wg Marberger'a
od 27 Charr.
Elektroda koagulująca, wałeczkowa 22/24 Charr. lub
24/27 char. Bez noska
Elektroda ścinająca 0,3mm, drutowa 24 charr.
Włókno laserowe 600um, wielorazowe
Szt.
7
Szt.
7
Szt.
7
Szt.
Szt.
50
35
4
5
6
7
Cena jedn
netto
5
Razem netto
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
Razem brutto
Wartość
brutto
9
Producent/Nazwa/Typ/
Nr katalogowy
10
PAKIET 5
VAT
Lp
1
1.
2.
3.
4.
5.
Nazwa artykułu
2
Soczewki jednorazowe do witrektomii płaskie,
wykonane z czystego silikonu umożliwiające
obserwację centralnego obszaru siatkówki i ciała
szklistego w oczach fakijnych i pseudofakijnych
Taśma do podwieszania powiek 2,0 x 0,57mm
Plomba 5x7 mm
Plomba 3x5 mm
Pierścień Watzke 78G
J.m.
Ilość
3
szt.
4
70
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
25
25
25
25
Cena jedn
netto
5
Razem netto
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
Razem brutto
Wartość
brutto
9
Producent/Nazwa/Typ/
Nr katalogowy
10
osprzęt do pracowni endoskopowej
PAKIET 6
VAT
Lp
1
1
2
3
Nazwa artykułu
J.m.
2
3
Gaz SF6 z zestawami do iniekcji – wielokrotnego zestaw
użytku, cylinder zawiera 50ml gazu. Sześciofluorek
siarki o wysokiej czystości charakteryzuje się wysokim
napięciem powierzchniowym nadaje się do tamponady
trwającej 10-14 dni. Zestaw zawiera cylinder z gazem
o objętości 50ml, strzykawkę z filtrem 0,2mm,
konektor, kaniula 30G oraz 4 zestawy do iniekcji
Ściereczki do soczewek VOLK a'24
op.
Płyn do soczewek Volk - krople do oczu 30ml –
szt.
jałowy
wodny
roztwór
hydroksypropylometylocelulozy o stężeniu 2%, w
temp. 20 st. C wykazuje lepkość 4000 cPs, doskonale
przejrzysty
Ilość
4
15
Cena jedn
netto
5
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
45
15
Razem netto
Razem brutto
Wartość
brutto
9
Producent/Nazwa/Typ/
Nr katalogowy
10
PAKIET 7
Ilość
L.p
Asortyment
1
2
1.
Przyrząd do pobierania materiału z
endometrium (zestaw kaniula + strzykawka
10ml z końcówką Luer Lock), sterylny, próbki
nadają się do rozpoznania zarówno cytologicznego
jak i histologicznego, przyrząd pozwalający na
pobranie materiału z endometrium z
wystarczającego obszaru jednocześnie poprzez
zeskrobanie i aspirację w tym samym czasie,
posiadający blokadę mechanizmu sprężynowego, co
zapobiega cofnięciu się zebranych próbek,
umożliwiający pobranie próbek bez konieczności
znieczulania i hospitalizowania pacjentki
Aspirator endometrialny – łyżeczka ssąca do
śluzówki macicy umożliwiająca pobranie próbek z
endometrium bez konieczności znieczulania i
hospitalizowania pacjentki, działa na zasadzie
próżni, sterylna, jednorazowego użytku, dł. 23,5cm,
średnica 3,10mm, średnica otworu 2,1 mm
2.
J.m.
3
4
szt.
300
szt.
300
Cena
jedno.
netto
Wartość
netto
%
Wartość
Wartość
brutto
5
6
7
8
9
Razem
netto:
VAT
Razem
brutto:
Producent/Na
zwa/Typ/nr
katal
10
PAKIET 8 System do operacyjnego leczenia nietrzymania moczu
VAT
Lp
Nazwa artykułu
J.m.
Ilość
1
1
2
System jednorazowy, monofilamentowa, 100%
polipropylenowa, niewchłanialna taśma o szerokości
> 1 cm, laserowo zgrzewane brzegi taśmy,
system dwóch jednorazowych igieł, charakteryzujący
2-płaszczyznowym wygięciem igieł o średnicy 3,5mm,
implantacja z dostępu przez otwory zasłonione
3
szt.
4
15
2
System jednorazowy, monofilamentowa, 100%
polipropylenowa, niewchłanialna taśma o szerokości
> 1 cm, laserowo zgrzewane brzegi taśmy,
system dwóch jednorazowych igieł, o średnicy 3,5mm,
implantacja z dostępu załonowego
Szt.
15
Cena jedn
netto
5
Razem netto
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
Razem brutto
Wartość
brutto
9
Producent/Nazwa/Typ/
Nr katalogowy
10
PAKIET 9 System leczenia wypadania macicy
VAT
Lp
1
1
2
Nazwa artykułu
2
System jednorazowy, przeciwobrotowy pozwalający
na precyzyjne połączenie pomiędzy implantem
a więzadłem krzyżowo kolcowym posiadający
6 punktów mocowania o kącie 360 stopni. Siatka
polipropylenowa, monofilamentowa, niewchłanialna
posiada 6mm otwory w części centralnej. Znak
w części centralnej daje możliwość symetrycznego
umieszczenia implantu pod środkową częścią cewki
moczowej. System pętli na ramionach mocujących
umożliwia dostosowanie naprężenia przy wsparciu
podcewkowym.
System jednorazowy, przeciwobrotowy pozwalający
na precyzyjne połączenie pomiędzy implantem a
więzadłem krzyżowo - kolcowym dzięki kotwom TAS.
Siatka
polipropylenowa,
monofilamentowa,
niewchłanialna posiada
6mm otwory w części
centralnej.
J.m.
Ilość
3
szt.
4
10
Szt.
10
Cena jedn
netto
5
Razem netto
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
Razem brutto
Wartość
brutto
9
Producent/Nazwa/Typ/
Nr katalogowy
10
PAKIET 10
VAT
Lp
1
1
2
Nazwa artykułu
2
System do stosowania w krzyżowo-kolcowym
mocowaniu pochwy w minimalnie inwazyjnej chirurgii
pochwy, za pomocą podejścia przedniego lub tylnego.
Zestaw skł. się z systemu kotwiczenia tkanek – 3
kotwy wraz ze szwami, prowadnicy teleskopowej
przeznaczonej do łączenia kotw oraz implantu
wzmacniającego tkankę w miejscu zawieszenia
System jednorazowy
skł. z polipropylenowej,
monofilamentowej, niewchłanialnej siatki o fabrycznie
przygotowanym wykroju. Brzegi taśm i siatki są
zgrzewane laserowo. Siatka ma cztery punkty
mocowania: dwa przedłonowe ramiona stabilizujące
oraz dwa ramiona przezzasłonowe. W części
centralnej siatki znajdują się 6 mm otwory, w ilości
16-u. System 3 jednorazowych igieł charakteryzujący
się dwupłaszczyznowym wygięciem igieł. Igła
przedłonowa o średnicy 3,5 mm oraz 2 półkoliste igły
o średnicy 3,25mm oraz 4mm. Implantacja następuje
z dostępu załonowego oraz przez otwory zasłonowe
J.m.
Ilość
3
szt.
4
5
Szt.
15
Cena jedn
netto
5
Razem netto
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
Razem brutto
Wartość
brutto
9
Producent/Nazwa/Typ/
Nr katalogowy
10
PAKIET 11 System do operacyjnego leczenia nietrzymania moczu – techniką pojedynczego nacięcia
VAT
Lp
1
1
Nazwa artykułu
2
System jednorazowy, monofilamentowy, 100%
polipropylenowy, skł. się z części podcewkowej oraz
dwóch ramion mocujących z systemem kotwiczącym
skł. się licznych punktów mocowania na każdym
ramieniu mocującym, termoszczelne brzegi taśmy;
jednorazowy, wysuwalny, prowadnik o średnicy 2,2
przeznaczony do precyzyjnego umieszczenia taśmy;
znak w części centralnej umożliwia centryczną
lokalizację dla umieszczenia taśmy
J.m.
3
szt.
Ilość
4
15
Cena jedn
netto
5
Razem netto
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
Razem brutto
Wartość
brutto
9
Producent/Nazwa/Typ/
Nr katalogowy
10
Pakiet 12
VAT
Lp
1
1
2
3
4
Nazwa artykułu
2
Taśma do operacyjnego leczenia wysiłkowego
nietrzymania moczu wykonana z polipropylenu
monofilamentowego o niewielkiej elastyczności,
grubości nici 0,10 mm, jednorodna, całkowicie
niewchłanialna, brzegi taśmy zakończone pętelkami,
taśma w plastikowej osłonce. SZEROKOŚĆ:12mm
DŁUGOŚĆ: 450mm, WIELKOŚĆ PORÓW:
1,5x1,6mm GRUBOŚĆ: 0,5mm GRAMATURA:
30g/m˛
Narzędzie wielokrotnego użytku do zakładania taśmy
metodą przez zasłonową od zewnątrz do środka „out-in”
wykonane ze stali chirurgicznej z atraumatyczną
końcówką i uszkiem do mocowania taśmy
DŁUGOŚĆ IGŁY: 14cm DŁUGOŚĆ UCHWYTU:
12cm, ŚREDNICA IGŁY: ok. 3mm.
Proteza do korekcji cystocele wykonana z polipropylenu
monofilamentowego, o anatomicznym kształcie, o
wymiarach 50 x 70 mm, z wplecioną niebieską nicią
ułatwiającą operatorowi rozmieszczenie implantu
i czterema ramionami o długości ok. 17cm (+/- 1cm).
Grubość siatki 0,34mm, gramatura 28g/m˛
Proteza do korekcji rectocele wykonana z polipropylenu
monofilamentowego, o anatomicznym kształcie, o
wymiarach 50 x 100 mm, z wplecioną niebieską nicią
ułatwiającą operatorowi rozmieszczenie implantu
i dwoma ramionami o długości ok.17cm (+/- 1cm).
Grubość siatki 0,34mm, gramatura 28g/m˛
Wielorazowe narzędzie do zakładania taśmy metodą
out-in,drogą przezzasłonową wykonane ze stali
chirurgicznej
J.m.
Ilość
3
szt.
4
10
Szt.
10
Szt.
2
Szt.
1
Cena jedn
netto
5
Razem netto
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
Razem brutto
Wartość
brutto
9
Producent/Nazwa/Typ/
Nr katalogowy
10
Pakiet 13
VAT
Lp
1
1
2
Nazwa artykułu
2
Jednorazowy zestaw do korekcji cystocele składający się z:
Makroporowatej siatki wykonanej z polipropylenu
monofilamentowego o wymiarach 72 mm x 85 mm, o kształcie
anatomicznym, z podwójnymi ramionami z każdego boku o
długości 165 mm i szerokości 12 mm, umieszczonymi w
plastikowych osłonkach, grubość siatki 0,44 mm, grubość nici
2
siatki 120 µm, gramaturze 39 g/m , porowatości 90%.
Jednorazowego narzędzia do metody przezzasłonowej techniką
od zewnątrz do środka.
Jednorazowy zestaw do korekcji cystocele składający się z:
Makroporowatej siatka wykonanej z polipropylenu
monofilamentowego o wymiarach 72 mm x 85 mm, o kształcie
anatomicznym, z podwójnymi ramionami z każdego boku o
długości 165 mm i szerokości 12 mm, umieszczonymi w
plastikowych osłonkach, grubość siatki 0,44 mm, grubość nici
2
siatki 120 µm, gramaturze 39 g/m , porowatości 90%.
Dwóch jednorazowych narzędzi o kształcie helikalnym do
zakładania siatki metodą przezzasłonową techniką „out-in”.
J.m.
Ilość
3
szt.
4
10
Szt.
10
Cena jedn
netto
5
Razem netto
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
Razem brutto
Wartość
brutto
9
Producent/Nazwa/Typ/
Nr katalogowy
10
PAKIET 14
VAT
Lp
1
1
Nazwa artykułu
2
Minimalnie inwazyjny, całkowicie jednorazowy, system
do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet,
implantowany poprzez jedno krótkie nacięcie pochwy.
Sterylny, jednorazowy system składający się z:
a/ Taśmy polipropylenowej, monofilamentowej o długości 8,5 cm szerokości 1,1 cm z niebieskim znacznikiem
po środku taśmy. Końce taśmy zaopatrzone w polipropylenowe uchwyty w kształcie pojedynczej kotwiczki;
b/ Łukowato wygiętej igły o grubości ostrza 2,3 mm,
której ostrze wyprofilowane jest tak, aby po założeniu
kotwiczki taśmy stanowiło wspólnie z profilem kotwiczki obły kształt atraumatyczny, umożliwiający precyzyjne
umiejscowienie kotwiczki w wewnętrznych mięśniach
otworu zasłonowego. Mechanizm ma ułatwiać dokładne
pozycjonowanie kotwiczek po obu stronach taśmy podcewkowej i zapewniać możliwość obustronnej korekty
napięcia taśmy.
J.m.
3
szt.
Ilość
4
20
Cena jedn
netto
5
Razem netto
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
Razem brutto
Wartość
brutto
9
Producent/Nazwa/Typ/
Nr katalogowy
10
PAKIET 15
VAT
Lp
1
1
Nazwa artykułu
2
J.m.
3
Urologiczny prowadnik wykonany z nitinolu szt.
z powłoką hydrofilową, sterylny, o średnicy 0,97
mm, długości 150 cm typu standardowego
z wydłużoną końcówką prostą 3 cm. Wolny od
lateksu. Opakowanie a’ 10 szt.
Ilość
4
30
Cena jedn
netto
5
Razem netto
Wartość netto
6
%
7
Wartość
8
Razem brutto
Wartość
brutto
9
Producent/Nazwa/Typ/
Nr katalogowy
10